楊森 ，趙華新 ，牛曉敏 ，陳晨 ，張文靜 ，葛許華 ，陸媛 ，馬樂 ，史曉曉 ，于德華 *

據(jù)經(jīng)濟學人智庫發(fā)布的《2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)》調(diào)查排名，英國“死亡質(zhì)量指數(shù)”位居全球第1，而中國大陸則排名第71［1］。安寧療護是世界衛(wèi)生組織（WHO）強調(diào)的國家癌癥控制項目的重要組成部分，是對晚期患者全面照顧的關鍵部分。上海于1980年后期在腫瘤患者安寧療護方面開始了積極的探索，1988年在上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院建立了最早的臨終關懷科，1994年在上海市臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了臨終關懷病房，2001年在上海市新華醫(yī)院崇明分院建立了寧養(yǎng)中心，2006年成立了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院姑息治療科，2012年上海市共有18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心被作為安寧療護試點機構，開始設立安寧療護病房［2］。截至2019年年初，上海市已有76家社區(qū)醫(yī)療機構開展安寧療護服務，200余家機構注冊臨終關懷，共有安寧病床900余張，其中上海市中心城區(qū)有安寧療護試點機構18家，社區(qū)服務中心安寧病床280余張，居家安寧病床170余張［3］。2019-08-01上海市發(fā)布了《上海市安寧療護試點實施方案》，其明確提及2020年全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心需開展安寧療護服務，并將其納入上海社區(qū)健康服務清單基本項目［4］。

經(jīng)過30余年的積極探索，上海成為國內(nèi)開展安寧療護較為成熟的地區(qū)之一，那么目前上海市基層安寧療護機構運行的情況如何、安寧療護醫(yī)護人員的從業(yè)滿意度如何、影響醫(yī)護人員從事安寧療護工作的因素有哪些尚無詳細報道?；诖?，本研究以上海市中心城區(qū)試點安寧療護機構為研究對象，分別從安寧療護服務的運行情況和從業(yè)醫(yī)護人員的滿意度兩方面對當前安寧療護現(xiàn)況進行評價，為優(yōu)化基層醫(yī)療機構安寧療護服務、提升醫(yī)療資源利用率提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3—9月采用單純隨機抽樣法分別從上海市7個中心城區(qū)（黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、楊浦區(qū)、普陀區(qū)、靜安區(qū)、長寧區(qū)、虹口區(qū)）開展安寧療護試點單位進行分層抽樣，抽取安寧療護試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心共計14家，然后采用簡單隨機抽樣法從每家機構中選取安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員3名，共計42名作為研究對象。納入標準：長期從事安寧療護工作，且愿意配合本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集14家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心的2018年衛(wèi)生統(tǒng)計報表和財務報表（安寧療護病床使用率、安寧療護時間、安寧療護中心人均醫(yī)療費用、安寧療護中心日均醫(yī)療費用）。

1.2.2 醫(yī)護人員從業(yè)滿意度調(diào)查與訪談 本研究采用自行設計的《上海市安寧療護試點機構醫(yī)護人員從業(yè)滿意度調(diào)查問卷》對醫(yī)護人員從業(yè)滿意度進行調(diào)查與訪談，問卷參照《進一步改善醫(yī)療服務醫(yī)護人員調(diào)查問卷》［5］設計而成，本研究問卷經(jīng)預調(diào)查及專家評定，其Cronbach's α系數(shù)為0.826，重復測量Pearson相關系數(shù)為0.738，具有良好的信度和效度?！渡虾Ｊ邪矊幆熥o試點機構醫(yī)護人員從業(yè)滿意度調(diào)查問卷》具體內(nèi)容包括受訪者的基本信息、從業(yè)滿意度（薪資福利、職業(yè)發(fā)展、職業(yè)認同感、離職意向、同行關系、工作滿意度）以及影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員職業(yè)滿意度的因素。本研究醫(yī)護人員從事安寧療護滿意度評價指標均采用Likert 5級分類評分——“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。滿意度=（“非常同意”頻數(shù)×5+“同意”頻數(shù)×4+“一般”頻數(shù)×3+“不同意”頻數(shù)×2+“非常不同意”頻數(shù)×1）/被調(diào)查人數(shù)，各維度得分為該維度所有指標的等權平均分［5］。

本調(diào)查采用面對面和電話訪談的形式，進行一對一訪談，采訪者均經(jīng)過統(tǒng)一的指導培訓，每次訪談時間控制在半小時左右，同時錄音記錄受訪對象的回答。

所有受訪對象簽署知情同意書，本研究通過同濟大學附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會審核。

1.3 質(zhì)量控制 本調(diào)查由課題主要負責人作為質(zhì)控員，負責全部訪談質(zhì)量工作。開展訪談前由課題調(diào)研組統(tǒng)一對采訪者進行培訓。開展調(diào)查后質(zhì)控員對訪談錄音進行復核和邏輯校驗，驗收后由專人使用統(tǒng)一編制程序進行雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結果

2.1 訪談對象的一般資料 42名醫(yī)護人員中男19例（45.2%），女 23例（54.8%）；18～44歲 26名（61.9%），45～59歲 16名（38.1%）；初級職稱12名（28.6%），中級職稱22名（52.4%），高級職稱8名（19.0%）；職務：安寧療護病區(qū)負責人9名（21.4%），全科醫(yī)生17名（40.5%），安寧療護病區(qū)護士長6名（14.3%），護士10名（23.8%）；醫(yī)護人員比例為1.625∶1；安寧療護工作年限<3年6名（14.3%），≥3年36名（85.7%）。

2.2 2018年上海市試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生統(tǒng)計報表和財務報表情況 2018年上海市中心城區(qū)安寧療護試點機構的安寧療護病床使用率為（48.42±2.34）%；平均住院時間為（41.8±3.5）d，人均醫(yī)療費用為（7 632.8±234.7）元，日均醫(yī)療費用為（182.6±22.6）元；居家安寧療護平均時間為（56.2±7.5）d，人均醫(yī)療費用為（1 371.3±186.4）元，日均醫(yī)療費用為（24.4±4.2）元。

2.3 安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員滿意度情況分析 社區(qū)醫(yī)療機構安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員對薪資福利、職業(yè)發(fā)展的滿意度偏低，對同行關系和職業(yè)認同感的滿意度偏高，對當前工作滿意度偏低，但離職意向一般。安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員對居家安寧療護和機構安寧療護的工作滿意度相似，詳見表1。

表1 安寧療護醫(yī)護人員從業(yè)滿意度調(diào)查（n=42，±s，分）Table 1 Survey on occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

表1 安寧療護醫(yī)護人員從業(yè)滿意度調(diào)查（n=42，±s，分）Table 1 Survey on occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

居家安寧療護滿意度得分薪資福利 我對目前從事安寧療護工作的收入滿意 2.12±0.21 2.04±0.22職業(yè)發(fā)展 我認為我在安寧療護領域有很大的發(fā)展前景 2.15±0.23 2.06±0.12職業(yè)認同感 現(xiàn)行的醫(yī)療服務能夠體現(xiàn)我的價值 3.42±0.19 3.92±0.26離職意向 我近期有不再從事安寧療護工作的想法 2.84±0.18 2.68±0.14同行關系 我認為與自己同事之間配合和信任度高 4.21±0.12 4.08±0.28工作滿意度 總體上我對目前從事的工作滿意 2.24±0.16 2.06±0.13指標 指標描述 機構安寧療護滿意度得分

2.4 影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員職業(yè)滿意度的相關因素 影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員開展機構安寧療護服務的主要因素是：“待遇較低、工作量大，付出與收獲不成比例”“依靠機構自身運營補貼，專項經(jīng)費不足”“長期面對即將死亡的患者，負面情緒和心理壓力較大”；影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員開展居家安寧療護服務的主要因素是：“工作瑣碎，醫(yī)護人員待遇不足”“從業(yè)醫(yī)護人員數(shù)量不足”“各方重視程度不足”，詳見表2。

3 討論

上海市中心城區(qū)的安寧療護服務是上海市安寧療護服務模式開展比較成熟的代表，本研究采用數(shù)據(jù)報表分析和深入訪談相結合的形式，從基層醫(yī)療機構和醫(yī)護人員角度對上海市中心城區(qū)安寧療護服務效果進行評價，了解當前安寧療護服務開展現(xiàn)狀及面臨的問題。本研究結果顯示，上海市基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的安寧療護服務有效節(jié)省了患者的醫(yī)療費用開支，緩解了家庭及社會負擔，但是也存在著諸如安寧床位使用率不高、醫(yī)護人員薪資收入偏低、付出與收獲不成比例、醫(yī)護人員滿意度偏低等問題。與其他研究比較，龔震曄等［6］對上海市2所臨終關懷機構的衛(wèi)生資源及服務現(xiàn)狀進行調(diào)查及分析，發(fā)現(xiàn)上海市臨終關懷服務體系尚未完善；顧文娟等［7-8］分別從社區(qū)安寧療護從業(yè)人員對臨終關懷的認知態(tài)度和晚期腫瘤臨終住院患者衛(wèi)生服務需求的角度明確上海市臨終關懷的現(xiàn)狀；胡敏等［9］從上海市安寧療護人力資源現(xiàn)狀的SWOT分析明確上海臨終關懷的開展情況并提出建議和對策。而既往的研究主要集中在社區(qū)醫(yī)療機構安寧療護現(xiàn)況以及醫(yī)護人員對安寧療護認知的研究，對安寧療護運行的滿意度也只是從患者角度進行評價，缺少對醫(yī)護人員職業(yè)認知分析，研究視角較為局限。本研究采用隨機抽樣對上海市中心城區(qū)14家試點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護服務現(xiàn)狀進行調(diào)研，了解目前安寧療護服務開展的運行情況，并進一步了解從業(yè)醫(yī)護人員的滿意度情況及相關影響因素，較既往研究覆蓋面更廣，且對上海市目前的安寧療護服務現(xiàn)況了解更加全面。

表2 影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員職業(yè)滿意度的相關因素〔n（%）〕Table 2 Factors affecting the occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

本研究結果顯示，目前上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的安寧療護病床使用率僅約為48%，這與荊麗梅等［10］研究結果顯示的試點社區(qū)醫(yī)療機構安寧療護平均病床使用率為43.83%相似。分析其可能的原因：從患者及其家屬角度考慮，主要是中國傳統(tǒng)觀念對死亡、安寧等知識理解不足，認為安寧療護就是放棄治療，因此即使患者處于癌癥晚期，親屬也更希望在大醫(yī)院繼續(xù)進行救治。從醫(yī)護人員角度考慮，由于晚期腫瘤的患者治療價值不大，很多服務項目無法收費，填寫各類文書資料復雜，部分社區(qū)基層醫(yī)療機構以及居家安寧療護缺乏相應的經(jīng)費補貼，醫(yī)護人員的積極性也難以調(diào)動。此外，既往研究結果顯示綜合性醫(yī)院安寧療護病床人均住院費用約為9 875.6元，日均住院費約為899.2元［11］。和既往研究比較，本研究結果顯示社區(qū)醫(yī)療機構安寧療病床的人均和日均醫(yī)療費用方面明顯低于綜合性醫(yī)院的安寧療護病床，且居家安寧療護的人均和日均醫(yī)療費用最低，究其原因是綜合性醫(yī)院收治的晚期腫瘤患者考慮到病房的成本效益以及患者家屬的訴求，會予以相應的靜脈滴注、檢查及治療，因此醫(yī)療費用較高，但在基層社區(qū)安寧病房或者居家安寧療護，患者僅需要支付基本的床位護理費和上門醫(yī)生的出診費、止痛、止吐等對癥支持藥物的費用，因此醫(yī)療費開支更低。

本研究結果顯示從業(yè)醫(yī)護人員對從事安寧療護的整體滿意度不高，尤其是對薪資福利、職業(yè)發(fā)展方面的滿意度較低，但是對職業(yè)認同感及同行關系的滿意度尚可。張瑞云等［12］對社區(qū)安寧療護應用德爾菲法研究得出相類似的結論。為明確安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員滿意度偏低的原因，本研究進一步對其相關因素進行訪談，結果顯示，影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員開展機構安寧療護服務的主要因素是：“待遇較低、工作量大，付出與收獲不成比例”“依靠機構自身運營補貼，專項經(jīng)費不足”“長期面對即將死亡的患者，負面情緒和心理壓力較大”；影響安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員開展居家安寧療護服務的主要因素是：“工作瑣碎，醫(yī)護人員待遇不足”“從業(yè)醫(yī)護人員數(shù)量不足”“各方重視程度不足”；分析原因可能為目前安寧療護醫(yī)護人員的收入主要來源于績效分配，但是安寧療護的一些服務項目如病情評估、心理疏導、音樂治療、靈性照顧等，缺少單獨的收費項目，部分收費項目價格與成本存在較大差距，與醫(yī)護人員勞動付出不成比例。此外，政府會根據(jù)社區(qū)醫(yī)療機構安寧療護所需床位數(shù)或出院人數(shù)予以一定的資金補助，但是這部分補助經(jīng)費納入機構整體績效分配，未專項補助給負責安寧療護的醫(yī)護人員，因此從業(yè)醫(yī)護人員的付出與收獲不成比例，滿意度較差。但訪談中也有醫(yī)護人員提到，80%的患者及家屬對于醫(yī)務人員的辛苦常懷感恩之心，精神層面成就感很強，所以對安寧療護職業(yè)認同度尚可。

基于以上研究結果，研究者提出如下建議：首先，醫(yī)護人員是開展安寧療護工作的主體，要提高醫(yī)護人員的從業(yè)積極性，除了依靠精神鼓勵也需要有相應的物質(zhì)激勵，建議政府管理部門提高安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員的待遇，將人文服務內(nèi)容（心理疏導、音樂治療、擦浴護理等）納入醫(yī)保收費項目，同時在晉升及評優(yōu)方面予以傾斜和鼓勵，提高從業(yè)醫(yī)護人員的榮譽感和滿意度。其次，建議不同層級醫(yī)院建立有效的協(xié)作和轉診機制，暢通轉診通道，三級醫(yī)院專家定期對社區(qū)從業(yè)醫(yī)護人員開展心理疏導，規(guī)范癌痛治療等培訓指導，基層醫(yī)院可派醫(yī)護人員在三級醫(yī)院進修學習，參與安寧療護相關的臨床、科研培訓。再者，動員社會力量多途徑募集安寧療護經(jīng)費，如基金會、社會、企業(yè)、個人捐助等措施，減輕基層醫(yī)療機構的經(jīng)濟負擔。最后，對于患者及其家屬，一方面應該改變既往對死亡和安寧療護的認知態(tài)度，正確認識安寧療護不等同放棄救治，而是提供“身、心、社、靈”全方位的照顧，以改善晚期患者的生存質(zhì)量；另一方面，當患者處于癌癥晚期，避免過度醫(yī)療，及時下轉至基層醫(yī)療機構的安寧療護病房或者進行居家安寧療護。

綜上所述，上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和居家安寧療護服務有效減輕了社會和家庭負擔，但仍存在安寧病床的使用率不高，安寧療護從業(yè)醫(yī)護人員的待遇和滿意度偏低，不同醫(yī)療機構間轉診不通暢等問題。改善安寧療護的現(xiàn)狀需要醫(yī)務人員、患者及家屬、政府管理者共同努力，建立有效的轉介模式，提高醫(yī)療資源利用效率，緩解患者家庭及社會負擔。本研究也存在一定的局限性，受訪者來源較為集中，未對上海市郊縣情況進行對比研究，無法代表上海整體情況。另外，本研究僅統(tǒng)計分析了2018年的數(shù)據(jù)情況，缺少其他年限數(shù)據(jù)的縱向?qū)Ρ?，對相關費用的影響因素未做更深入的分析。今后需進一步擴大研究區(qū)域，獲取其他時間年限的姑息治療經(jīng)費情況進行對比，探索影響費用的相關因素，提升研究的廣度和深度。

作者貢獻：楊森、趙華新、于德華進行文章的構思與設計；楊森、牛曉敏、陳晨、張文靜、葛許華、陸媛進行研究的實施與可行性分析；馬樂、史曉曉進行數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計分析；楊森、趙華新進行結果的分析與解釋；楊森撰寫論文并進行英文修訂；于德華負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。