溫雅，劉靜靜，劉利平，閆曉慧，李曉宇，辛雨薇，畢研靜

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎是由De Quervain最先提出，為自限性甲狀腺疾病，多發(fā)于成年女性，通常表現(xiàn)為頸部疼痛或壓痛，發(fā)病前數(shù)周多有病毒性呼吸道感染史［1］。通常亞急性肉芽腫性甲狀腺炎超聲表現(xiàn)為片狀低回聲，邊界不清，無(wú)占位效應(yīng)，探頭加壓有壓痛，可以明確診斷。頸部無(wú)疼痛表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常、聲像圖表現(xiàn)為局灶性低回聲的亞急性肉芽腫性甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）表現(xiàn)類(lèi)似，臨床有被誤診并手術(shù)切除的可能［2］。本文回顧整理因誤診而經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的局灶性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（focal subacute granulomatous thyroiditis，F(xiàn)SGT）的患者資料，將結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn)與PTC對(duì)比分析，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)無(wú)痛性FSGT的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年1月—2019年7月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診并經(jīng)術(shù)后病理確診的FSGT患者，共18例23個(gè)結(jié)節(jié)，其中男6例，女12例；年齡38～71歲，平均年齡（45.6±12.5）歲；結(jié)節(jié)大小1.1～8.0 cm，平均結(jié)節(jié)大?。?.4±1.2）cm；5例進(jìn)行超聲造影及彈性成像檢查。連續(xù)性選取2017年2月—2019年10月在本院經(jīng)手術(shù)病理確診的PTC患者，共63例70個(gè)結(jié)節(jié)，其中男8例，女55例；年齡24～74歲，平均年齡（47.2±10.8）歲；結(jié)節(jié)大小1.0～5.3 cm，平均結(jié)節(jié)大小（1.5±0.9）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）FSGT和PTC患者均行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理確診；（2）FSGT和PTC患者結(jié)節(jié)最大徑≥1.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲未測(cè)量術(shù)中所示目標(biāo)結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，頻率6～15 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，充分暴露頸部，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的特征：（1）部位；（2）數(shù)量；（3）大?。唬?）回聲；（5）結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)；（6）回聲均勻性；（7）邊緣；（8）血流信號(hào)分級(jí)：Adler 0級(jí)為內(nèi)部及周邊均無(wú)血流信號(hào)，Adler Ⅰ級(jí)為內(nèi)部及周邊有點(diǎn)狀或<3條線狀血流信號(hào)，Adler Ⅱ級(jí)為內(nèi)部及周邊有短棒狀或>3支條狀血流信號(hào)，Adler Ⅲ級(jí)為周邊有半環(huán)狀至環(huán)狀血流信號(hào)［3］；（9）縱橫比是否>1；（10）點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：直徑<1 mm的小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。

1.2.2 超聲造影檢查 使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率3～9 MHz，采用低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue超聲造影劑微氣泡懸液1.5 ml/次，隨后團(tuán)注5 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察結(jié)節(jié)與周?chē)袤w的相對(duì)增強(qiáng)水平、均勻度、增強(qiáng)方向。以30 s為界分為增強(qiáng)早期與晚期。

1.2.3 超聲彈性成像 采用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀的應(yīng)變式彈性成像技術(shù)，對(duì)壓力指標(biāo)完全綠色的凍結(jié)圖像評(píng)分。1分：結(jié)節(jié)及周?chē)鶠榫G色；2分：結(jié)節(jié)主要為綠色；3分：病灶區(qū)為雜亂的藍(lán)綠色相間或以藍(lán)色為主；4分：藍(lán)色區(qū)域覆蓋>90%。其中1～2分為良性病變，3～4分為惡性病變［4］。

1.2.4 術(shù)中記錄 （1）術(shù)中結(jié)節(jié)粘連或侵犯包膜、周?chē)M織情況；（2）術(shù)中結(jié)節(jié)質(zhì)地情況；（3）結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕傧袤w的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FSGT與PTC結(jié)節(jié)的超聲特征

2.1.1 FSGT的超聲特征 FSGT患者的23個(gè)結(jié)節(jié)均為實(shí)性局灶性低回聲，邊緣不規(guī)則；10個(gè)（43.5%）位于左側(cè)葉，13個(gè)（56.5%）位于右側(cè)葉；11個(gè)（47.8%）回聲不均勻；血流信號(hào)分級(jí)：Adler 0級(jí)3個(gè)（13.0%），AdlerⅠ級(jí)16個(gè)（69.6%），AdlerⅡ級(jí)4個(gè)（17.4%）；4個(gè)（17.4%）縱橫比>1；6個(gè)（26.1%）出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其中5個(gè)（21.7%）為1～2個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，1個(gè)（4.3%）為多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。超聲造影檢查顯示，增強(qiáng)早期4個(gè)結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)，1個(gè)結(jié)節(jié)呈等增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期均為低增強(qiáng)。超聲彈性成像顯示，3個(gè)結(jié)節(jié)彈性評(píng)分為3分，2個(gè)結(jié)節(jié)彈性評(píng)分為4分（見(jiàn)表1）。FSGT超聲特征見(jiàn)圖1。

2.1.2 PTC的超聲特征 PTC患者70個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；38個(gè)（54.3%）位于左側(cè)葉，32個(gè)（45.7%）位于右側(cè)葉；62個(gè)（88.6%）低回聲，8個(gè)（11.4%）等回聲；46個(gè)（65.7%）回聲不均勻；血流信號(hào)分級(jí)：Adler 0級(jí)10個(gè)（14.3%），AdlerⅠ級(jí)49個(gè)（70.0%），AdlerⅡ級(jí)9個(gè)（12.9%），AdlerⅢ級(jí)2個(gè)（2.9%）；29個(gè)（41.4%）縱橫比>1；38個(gè)（54.3%）出現(xiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，27個(gè)（38.6%）為多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。PTC超聲特征見(jiàn)圖2。

表1 5例FSGT患者結(jié)節(jié)超聲造影及超聲彈性成像表現(xiàn)Table 1 The CEUS and elastography exam performance of five FSGT cases

圖1 1例47歲女性FSGT患者的結(jié)節(jié)超聲特征Figure 1 Ultrasonographic features of a 47-year-old female with FSGT

2.2 FSGT與PTC患者結(jié)節(jié)超聲特征比較 FSGT和PTC患者結(jié)節(jié)回聲、回聲均勻性、血流信號(hào)分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；FSGT患者結(jié)節(jié)縱橫比≤1所占比例高于PTC患者，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲所占比例低于PTC患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

圖2 1例53歲女性PTC患者的結(jié)節(jié)超聲特征Figure 2 Ultrasonographic features of a 53-year-old female with PTC

2.3 FSGT與PTC患者結(jié)節(jié)的術(shù)中記錄 FSGT患者結(jié)節(jié)有8個(gè)（34.8%）粘連包膜，其中1個(gè)（4.3%）與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連，1個(gè)（4.3%）與氣管粘連并包繞喉返神經(jīng)；19個(gè)（82.6%）結(jié)節(jié)質(zhì)地硬，4個(gè)（17.4%）質(zhì)地韌；15個(gè)（65.2%）結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕傧袤w邊界欠清，4個(gè)（17.4%）邊界不清。PTC患者結(jié)節(jié)有16個(gè)（22.9%）侵犯包膜；66個(gè)（94.3%）結(jié)節(jié)質(zhì)地硬；22個(gè)（31.4%）結(jié)節(jié)與周?chē)袤w邊界欠清，48個(gè)（68.6%）邊界不清。

FSGT與PTC患者結(jié)節(jié)粘連或侵犯包膜所占比例、術(shù)中質(zhì)地比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；FSGT患者結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕傧袤w邊界清所占比例高于PTC患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，見(jiàn)表3）。

表2 FSGT和PTC患者超聲特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of ultrasonographic features between FSGT and PTC patients

表3 FSGT與PTC患者結(jié)節(jié)術(shù)中記錄指標(biāo)比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of intraoperative parameters between FSGT and PTC patients

3 討論

超聲成像常為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查，但亞急性肉芽腫性甲狀腺炎與PTC患者的聲像圖表現(xiàn)有所重疊。STASIAK等［5］的研究數(shù)據(jù)表明亞急性肉芽腫性甲狀腺炎結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為低回聲，78.3%的結(jié)節(jié)回聲不均勻，本研究中FSGT的灰階超聲表現(xiàn)與之相符，低回聲表現(xiàn)與FSGT病理基礎(chǔ)為濾泡破壞脫落，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生有關(guān)［2］。炎癥無(wú)方向浸潤(rùn)周?chē)袤w，可出現(xiàn)邊緣不規(guī)則的聲像圖表現(xiàn)，F(xiàn)SGT雖呈局灶性，但沒(méi)有具體的邊界，似延續(xù)至周?chē)谞钕傧袤w。PTC侵襲突破正常組織而直立性生長(zhǎng)，故縱橫比>1多見(jiàn)［6］，F(xiàn)SGT為病毒侵犯引起甲狀腺濾泡破壞，炎細(xì)胞浸潤(rùn)的改變，并沒(méi)有癌細(xì)胞的生長(zhǎng)方式，故多為縱橫比≤1。PARK等［7］研究中超聲測(cè)得的亞急性肉芽腫性甲狀腺炎結(jié)節(jié)縱橫比為0.8～2.2。AZER等［8］報(bào)道了2例不典型亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，超聲表現(xiàn)均為低回聲，邊界不清，并且結(jié)節(jié)內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。本研究中FSGT患者6個(gè)（26.1%）結(jié)節(jié)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，與PTC患者結(jié)節(jié)聲像圖中點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為砂粒體鈣化［9］不同的是，隨著亞急性肉芽腫性甲狀腺炎病變的進(jìn)展，病灶內(nèi)的大量炎性細(xì)胞逐漸被多核巨細(xì)胞或纖維組織機(jī)化取代，F(xiàn)SGT的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可能為纖維組織斷端或由于異物巨細(xì)胞包繞破壞的濾泡導(dǎo)致局部血供受阻壞死而形成的鈣化。STASIAK等［5］報(bào)道中有1例經(jīng)細(xì)胞學(xué)證實(shí)的微鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)FSGT患者結(jié)節(jié)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲不僅出現(xiàn)率較PTC低且以1～2個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲常見(jiàn)。

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎患者超聲顯示淋巴結(jié)增大的比例可達(dá)59.3%［10］，本研究超聲發(fā)現(xiàn)有5例FSGT患者（27.8%）患側(cè)頸部淋巴結(jié)增大，1例（5.6%）患側(cè)頸部淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，2例（11.1%）患側(cè)頸部淋巴結(jié)內(nèi)有少許點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，以上聲像圖顯示的異常淋巴結(jié)術(shù)后病理均為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)。聲像圖中的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的微鈣化形成的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲難以區(qū)分而造成誤診，但回顧性分析發(fā)現(xiàn)FSGT患者的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，未出現(xiàn)淋巴門(mén)消失、囊性變等轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的征象，F(xiàn)SGT致患側(cè)頸部淋巴結(jié)發(fā)生免疫反應(yīng)性增生，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的炎性刺激形成纖維化或鈣化可能表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲［11］。

徐細(xì)潔等［12］報(bào)道亞急性肉芽腫性甲狀腺炎結(jié)節(jié)有5例低增強(qiáng)，1例等增強(qiáng)，本研究FSGT患者結(jié)節(jié)4個(gè)增強(qiáng)早期呈低增強(qiáng)，1個(gè)呈等增強(qiáng)，5個(gè)增強(qiáng)晚期均為低增強(qiáng)，可能為局灶性纖維增生、間質(zhì)纖維化致使微血管減少或受壓區(qū)呈低增強(qiáng)，另外炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫形成的區(qū)域可有造影劑進(jìn)入。FSGT向心性低增強(qiáng)、不均勻灌注的增強(qiáng)模式與PTC相似而造成誤診，故當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)超聲造影低增強(qiáng)、彈性評(píng)分高等惡性征象時(shí)，應(yīng)考慮不能除外FSGT，結(jié)合細(xì)針穿刺活檢和臨床綜合判斷以避免患者不必要的手術(shù)。

AZER等［8］報(bào)道中，1例亞急性肉芽腫性甲狀腺炎術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)硬，與頸前帶狀肌輕微粘連。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎易粘連周?chē)Y(jié)構(gòu)［13］，本研究FSGT與PTC患者結(jié)節(jié)在粘連或侵犯包膜方面無(wú)明顯差異，術(shù)中觀察FSGT患者甚至有1例出現(xiàn)包繞喉返神經(jīng)的現(xiàn)象，但FSGT本質(zhì)為炎性病變，可以很容易地從粘連中分離出來(lái)［13］，故相較于侵襲性腫瘤PTC，F(xiàn)SGT相對(duì)在術(shù)中與周?chē)谞钕傧袤w邊界清。

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎間質(zhì)纖維化，異物巨細(xì)胞肉芽腫形成；PTC病理可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)存在砂粒體，故兩者質(zhì)地均較硬，本研究術(shù)中觀察結(jié)果與之相符。且兩者病理切面均有描述為灰白色的結(jié)節(jié)，F(xiàn)SGT患者結(jié)節(jié)灰白色可為上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞吞噬破壞的濾泡結(jié)構(gòu)而形成的非干酪樣肉芽腫［13］，故即使在術(shù)中外科醫(yī)師僅憑借肉眼觀察也難以區(qū)分。

當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖為局灶性低回聲、邊緣不規(guī)則、內(nèi)有少許點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、超聲造影低增強(qiáng)、彈性評(píng)分高等惡性征象時(shí)，應(yīng)綜合分析以除外FSGT的可能，細(xì)針穿刺活檢在術(shù)前的鑒別診斷中很有必要，可減少誤診而避免不必要的手術(shù)。

作者貢獻(xiàn)：溫雅參與論文資料分析、論文撰寫(xiě)；劉靜靜、李曉宇提供論文撰寫(xiě)意見(jiàn)；閆曉慧、辛雨薇、畢研靜參與病例的收集及數(shù)據(jù)探討分析；劉利平負(fù)責(zé)論文的選題、文章修改及審校工作。

本文無(wú)利益沖突。