鄧丁梅 葉嫻 溫潤耀 張玉娟 葉建森

乳腺癌（Breast Cance，BC）是女性高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率持續(xù)升高，威脅生命健康［1］。臨床多采用化療與手術(shù)聯(lián)合治療，以降低乳腺癌患者病死率。常規(guī)化療具有一定的治療作用，但仍有部分患者較不敏感。新輔助化療是在外科手術(shù)治療前使用具有細(xì)胞毒性的藥物治療惡性腫瘤，消除病變及轉(zhuǎn)移病灶，降低腫瘤分期［2］。新輔助化療已被廣泛用于乳腺癌治療中，能提高保乳治療效果［3］。既往研究顯示，新輔助化療后患者發(fā)生病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）預(yù)后效果更佳［4］。進(jìn)行化療前尋找能夠有效預(yù)測治療效果的指標(biāo)，根據(jù)患者對化療敏感性給予個體化的治療，對提高療效及生存率具有十分重要的意義。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone re?ceptor，PR）以及Ki67 抗原（Ki67 antigen，Ki67）是評估預(yù)后的重要指標(biāo)，能夠預(yù)測化療、靶向治療的臨床療效［5］。目前有關(guān)ER、PR、Ki?67 狀態(tài)對術(shù)前新輔助化療療效的預(yù)測仍有爭議。本研究分析ER、PR及Ki?67 狀態(tài)與化療療效的關(guān)系及其預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月21日至2020年5月31日本院收診的216例乳腺癌作為此次的研究對象，平均年齡（52.29±10.56）歲。TNM 分期：50 例ⅡA期；75 例ⅡB期；72例ⅢA期；12例ⅢB期；7例ⅢC期。疾病類型：其他10 例，13 例浸潤性小葉癌，193 例浸潤性導(dǎo)管癌。病灶部位：左乳120例，右乳96例。分型：luminalA型51 例、luminalB 型85 例、三陰型60 例、her2 型20 例；絕經(jīng)情況：絕經(jīng)前170 例，絕經(jīng)后46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合乳腺癌診斷［6］，經(jīng)組織活檢確診；②患者及患者家屬自愿簽署知情同意書；③女性，首次發(fā)病；④均符合手術(shù)指征，行新輔助化療；⑤年齡≥18歲且年齡≤69 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②乳腺癌手術(shù)史；③男性乳腺癌；④伴有其他惡性腫瘤；⑤臨床資料不完整；⑥肝腎功能不全者；⑦雙乳癌；⑧超聲、X線檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑨化療前接受其他治療者。

1.2 方法

化療藥物：采用吡柔比星（生產(chǎn)廠家：海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045983），10 mg；表柔比星［生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥（無錫）有限公司；國藥準(zhǔn)字H20000496］，10mg；環(huán)磷酰胺（德國愛斯達(dá)大藥廠，進(jìn)口藥品注冊證號H20110407）0.2 g；多西他賽（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080443）；Aventis Pharma S.A.國藥準(zhǔn)字J20090104），40 mg：20 mg；曲妥珠單抗（羅氏公司，國藥準(zhǔn)字H20170037），440 mg；卡鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920028），0.1 g；帕妥珠單抗（Roche Diagnos?tics GmbH，進(jìn)口藥品注冊證號S20180029），420 mg。

新輔助化療方案包括：9 例AC?T（吡柔比星/表柔比星、環(huán)磷酰胺、序貫多西他賽）、15 例AC?TH（吡柔比星/表柔比星、環(huán)磷酰胺、序貫多西他賽和曲妥珠單抗），28 例AC?THP 化療（吡柔比星/表柔比星、環(huán)磷酰胺、序貫多西他賽和曲妥珠單抗及帕妥珠單抗），140 例TAC 化療（多西他賽、吡柔比星/表柔比星、環(huán)磷酰胺），11 例TCH（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗），13 例TCHP 化療（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗和帕妥珠單抗）。化療2～6 個療程。134例完成既定方案?；熀筮M(jìn)行手術(shù)。術(shù)前超聲穿刺、術(shù)后標(biāo)本，進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色檢測ER Elisa 試劑盒（捷世康，GLK7610）、PR Elisa 試劑盒（cusabio，CSB?E13058h?1）以及Ki?67 Elisa 試劑盒（百奧萊博，K18947?VBA）?；熐昂笏谢颊呔晒M(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：高倍鏡（×400）下取10 視野，計算百分比。ER、PR、Ki?67 陽性細(xì)胞：棕黃色顆粒；ER、PR 的表達(dá)情況觀察細(xì)胞染色比例高于等于10%為陽性，細(xì)胞染色比例低于10%為陰性。Ki?67 抗原的表達(dá)情況為：高于5%為陽性，Ki?67低于5%為陰性。最終染色結(jié)果以Allred score 系統(tǒng)進(jìn)行評分判定，計算兩組的染色指數(shù)［8］。

國際評價標(biāo)準(zhǔn)［9］；臨床完全緩解（clinical com?plete response，cCR）：所有目標(biāo)病灶完全消失；臨床部分緩解（clinical partial response，cPR）：目標(biāo)病灶的直徑總和低于基線≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：直徑縮小低于30%、增加低于20%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：有新病灶，直徑和相對增加至少20%；總有效率（response rate，RR）=［（cCR+cPR）］/n×100%。病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）：病灶從病理學(xué)上完全變成原位癌或者完全消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（），兩兩比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD?t 檢驗；Pearson系數(shù)分析ER、PR、Ki?67 與新輔助化療療效的相關(guān)性；采用單因素及多因素分析ER、PR、Ki?67 預(yù)測化療療效的臨床價值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ER、PR 和ki?67 表達(dá)陽性

ER、PR 和ki?67 在細(xì)胞核表達(dá)，細(xì)顆粒狀，黃褐色或棕褐色；ER 和ki?67 表達(dá)情況較PR 更均勻密集，ER 染色指數(shù)為（4.09±1.05）；PR 的染色指數(shù)為（3.17±0.92）；ki?67 染色指數(shù)（4.37±1.21）；兩兩相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 ER、PR 和ki?67 表達(dá)陽性（SP，×400）Figure 1 ER，pr and ki?67 protein expression（SP，×400）

2.2 乳腺癌患者新輔助化療療效

化療后，cCR 患者有83 例（38.43%）；cPR 患者有105 例（55.85%）；SD 患者有20 例（9.26%）；PD患者有8 例（3.70%）；總有效188 例（87.04%）pCR患者有34 例，占15.74%。

2.3 化療前、后ER、PR 以及Ki?67 表達(dá)比較

化療后ER 陽性率、PR 陰性率高于化療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與化療前比，化療后Ki?67 陰性率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 ER、PR 以及Ki?67 狀態(tài)與療效的相關(guān)性

ER、PR、Ki?67 的狀態(tài)與臨床療效均無顯著相關(guān)性（P＞0.05，r=0.632）；與ER 陽性組比，ER 陰性組pCR 更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與PR陽性組比，PR 陰性組pCR 更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Ki?67 陽性組與陰性組pCR 比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.5 ER、PR、Ki?67 預(yù)測新輔助化療療效的單因素分析

ER、PR 預(yù)測pCR 的陰性表達(dá)率顯著高于陽性表達(dá)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ER、PR 預(yù)測cCR 的陰性表達(dá)率顯著高于陽性表達(dá)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Ki?67 表達(dá)不能用于預(yù)測pCR、cCR，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 化療前、后ER、PR 以及Ki?67 表達(dá)比較［n（%）］Table 1 Comparison of ER，PR and Ki?67 expression before and after chemotherapy［n（%）］

表2 ER、PR 以及Ki?67 狀態(tài)與療效的相關(guān)性［n（%）］Table 2 Correlation between ER，PR and Ki?67 status and efficacy［n（%）］

2.6 ER、PR、Ki?67預(yù)測新輔助化療療效的多因素分析

ER 陰性表達(dá)是預(yù)測pCR 的獨立因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PR、Ki?67 不是預(yù)測pCR、cCR 的獨立因素（P＞0.05）。見表4。

3 討論

新輔助化療的重要目的是進(jìn)行術(shù)前藥敏試驗，評估患者的治療效果，為手術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療及治療方案的制定提供指導(dǎo)意義［10］。本研究中，化療治療總有效率為87.04%，其中pCR 為15.74%。本研究結(jié)果與張毅［11］等研究報道相近。研究發(fā)現(xiàn)部分患者對新輔助化療并不敏感，此類患者進(jìn)行化療時不能提高療效，可能會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。術(shù)前檢驗疾病預(yù)測因子判斷患者能否采用新輔助化療方式。

表3 ER、PR、Ki?67 預(yù)測新輔助化療療效的單因素分析Table 3 Single factor analysis of ER，PR，Ki?67 in predicting the efficacy of neoadjuvant chemotherapy

ER、PR 是一種調(diào)節(jié)蛋白，也是性激素受體，能調(diào)節(jié)生長因子相關(guān)通路。新輔助化療治療可改變ER、PR 狀態(tài)。PR 是ER 的靶基因，也是重要的效應(yīng)因子，兩者生物學(xué)效應(yīng)密切相關(guān)。新輔助化療治療可影響乳腺癌患者ER、PR 狀態(tài)，本研究中，化療后ER 陽性及PR 陰性表達(dá)增加，但與化療前無明顯差異，與沈方媛［12］等的研究結(jié)果相一致。有研究顯示，新輔助化療后，ER 未發(fā)生顯著改變，PR 發(fā)生顯著改變［13］。本研究與此研究存在差異?？赡芘c納入樣本量及研究對象不同有關(guān)。ER 陽性表達(dá)表明腫瘤細(xì)胞分化較高，不易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

表4 ER、PR、Ki?67 預(yù)測新輔助化療療效的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of ER，PR，Ki?67 predicting the efficacy of neoadjuvant chemotherapy

Ki?67 是細(xì)胞核增殖標(biāo)志物，是指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。研究證實，Ki?67 在宮頸癌、胃癌、結(jié)直腸癌等的表達(dá)水平升高，且隨著其表達(dá)增加，患者預(yù)后越差，其在預(yù)測臨床療效中也具有一定的指導(dǎo)意義［14］。本研究中，化療后Ki?67 陰性表達(dá)率顯著增加，說明新輔助化療可降低Ki?67 表達(dá)，但Ki?67狀態(tài)與化療療效無顯著相關(guān)性。

本研究選取樣本量少；由于患者身體素質(zhì)及腫瘤因素，研究結(jié)果存在片面性。因此需擴大樣本量進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，PR、Ki?67 狀態(tài)與乳腺癌新輔助化療療效無明顯的聯(lián)系，ER 與乳腺癌新輔助化療療效具呈負(fù)相關(guān)。