吳小林 陳利 劉波 霍姝佳

作者單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

患者，女，2004年1月出生，家長發(fā)現(xiàn)患兒瞳孔發(fā)白來陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診。雙眼裸眼視力無追蹤運動，裂隙燈顯微鏡檢查顯示雙眼晶狀體混濁（+++）。診斷：雙眼先天性白內(nèi)障?；颊哂?005年1月在我院完善相關(guān)術(shù)前檢查后實施雙眼白內(nèi)障針吸術(shù)+后囊膜切開+前段玻璃體切除術(shù)（1歲），術(shù)后配戴框架眼鏡，右眼+20.0 D，左眼+20.0 D，半年后植入人工晶狀體，術(shù)后配戴漸變多焦鏡矯正。患兒依從性好，長期堅持配戴漸變多焦鏡聯(lián)合弱視訓(xùn)練，紅光治療每日1次，10 min/次，赫氏刷每日1次，10 min/次，每天遮蓋左眼2～4 h，每3個月檢查視功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整配鏡參數(shù)及治療方案。2007～2020年患者的最佳矯正視力，右眼由0.1提升至0.8，左眼由0.1提升至1.0。從圖1可以看出，該患者的雙眼矯正視力在5～9歲期間有明顯的提高，13～16歲期間視力維持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)。雙眼屈光度從高度遠視逐漸過渡到中度遠視。3～8歲期間遠視度數(shù)出現(xiàn)明顯的下降，13～16歲期間屈光度和散光維持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)（見圖2）。2015年該患者右眼眼軸長度（Axial length，AL）為20.66 mm，左眼為21.12 mm；2018年右眼AL為20.94 mm，左眼為21.46 mm。2020年1月17日驗光檢查顯示：右眼+3.50-2.50 D×170矯正至0.8；左眼+2.25-4.50×20矯正至1.0。戴鏡同視機檢查顯示：有同時知覺（10°畫片）；自覺斜視角=他覺斜視角±3°；融合范圍-2～+8；無立體視覺；正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

圖1.先天性白內(nèi)障患者術(shù)后配戴漸變多焦鏡14年視力變化Fugure 1.14-year improvement of visual acuity wear multifocal glasses after operation.

討論：

先天性白內(nèi)障是先天遺傳或發(fā)育障礙導(dǎo)致的晶狀體部分或全部混濁，是公認的最主要兒童致盲眼病，發(fā)病率為1‰～6‰，嬰幼兒時期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，先天性白內(nèi)障會影響屈光系統(tǒng)成像，視網(wǎng)膜無法獲得清晰圖像，造成形覺剝奪，影響視覺發(fā)育而造成嚴(yán)重弱視[1]。行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，又因為并發(fā)癥及弱視的存在而嚴(yán)重影響視功能的恢復(fù)[2]。如何采取及時有效的治療方案尤為重要?？蚣苎坨R是傳統(tǒng)的屈光矯正方式之一，價格便宜，驗配方便，可隨著兒童AL和屈光狀態(tài)的發(fā)展隨時更換[3]。先天性白內(nèi)障術(shù)后患兒越早配戴眼鏡，解除形覺剝奪，治療效果越好。術(shù)后立即配戴框架眼鏡矯正，每月復(fù)查戴鏡效果，待視力穩(wěn)步提升后每隔3個月復(fù)查；視力如無提高，則要查找原因及時處理。一般來講，人類視功能的發(fā)育經(jīng)歷3個關(guān)鍵期，即發(fā)育期、敏感期及重建期。發(fā)育期自出生開始，到3～5歲結(jié)束；敏感期自出生后2周開始，到7～8歲結(jié)束；重建期為2周～9歲[4]。因此早期進行屈光矯正和弱視治療可以改善視力，鞏固視功能。兒童視覺發(fā)育從出生后一直延續(xù)到8～10歲，屈光不正早發(fā)現(xiàn)并及時矯正可以預(yù)防或矯治弱視。由于術(shù)后患者無晶狀體，調(diào)節(jié)力喪失，看近困難，所以平常需要配戴2副眼鏡，一副用于看遠，另一副用于看近，但這樣不利于患兒運動，孩子小也容易弄混淆。因此，我們通常都采用漸變多焦鏡來彌補。

圖2.先天性白內(nèi)障患者術(shù)后16年屈光度變化趨勢Figure 2.16-year change of refractive diopter after cataract surgery.

該患者植入人工晶狀體后，堅持配戴漸變多焦鏡矯正14年，同時聯(lián)合弱視訓(xùn)練，視力有明顯的提高，遠視屈光度逐漸下降，散光和軸位保持在一個穩(wěn)定的趨勢。術(shù)后采取科學(xué)有效的治療手段，可有效地改善弱視患者視力情況，進一步提高患者的生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)水平。研究表明，人眼的屈光狀態(tài)發(fā)育有一個正視化的過程，新生兒的屈光狀態(tài)大多數(shù)為遠視，隨著生長發(fā)育，遠視程度逐漸降低，向正視發(fā)展[5]。因此，這也符合正常人眼發(fā)育狀態(tài)。權(quán)威數(shù)據(jù)報道，生理性AL每年增長幅度為：4～8歲每年增長0.3 mm，8～12歲每年增長0.12 mm，12～15歲每年增長0.05 mm，12～18歲每年增長0.01 mm。眼球發(fā)育在出生后3年基本完成，8～9年發(fā)育至成人水平。新生兒AL為16.0～17.0 mm，出生后1年內(nèi)增長迅速，1歲為20.5～21.0 mm，2歲為21.5～22.0 mm，6歲為23.0 mm，基本達到成人水平，16歲達到成人的23.5 mm[6]。該患者3年右眼AL增長0.28 mm，左眼0.34 mm，符合8～12歲眼正視化的過程。嬰幼兒先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后的眼軸發(fā)育受手術(shù)年齡、弱視程度、立體視和融合功能是否健全等多種因素影響，很難明確各因素影響作用的大小[7]。

硬性透氣性角膜接觸鏡（Rigid gas permeable contact lens，RGPCL）是模擬人眼角膜前表面形態(tài)，附著在角膜表面的淚液層，使視覺更真實，具有抗蛋白質(zhì)及抗脂類沉淀等特性，在屈光矯正的同時可消除周邊離焦現(xiàn)象[8]。對于屈光參差、弱視、高度散光都能得到很好的矯正，患者角膜散光右眼4.53 D，左眼6.23 D，采用RGPCL矯正，通過淚液層的填充能更好地改善視覺質(zhì)量。但嬰幼兒配戴RGPCL相對困難，因配合不佳易造成角膜損傷[9]。在臨床工作中，應(yīng)用于單眼白內(nèi)障術(shù)后更為適合。嬰幼兒配戴RGPCL時需要家長的參與、理解和配合，同時也要求我們精湛的驗配技巧與規(guī)范的驗配流程[10]。

綜上所述，先天性白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)早期干預(yù)，提高患者的視功能，減少屈光參差和斜弱視的發(fā)生?；颊叩呐浜隙仍礁哳A(yù)后效果越好。該例患者長期堅持戴漸變多焦鏡進行矯正，并配合弱視治療，在視力矯正方面取得了滿意的效果。本例患者的治療成功，離不開家長的充分理解和配合，監(jiān)督孩子堅持戴鏡和訓(xùn)練以及定期復(fù)查 。有些家庭不夠重視，意識不到弱視對孩子學(xué)習(xí)及職業(yè)的影響，在經(jīng)濟文化落后地區(qū)，家長甚至認為做了手術(shù)就完成了全部治療，而忽視了后期屈光矯正，延誤了視覺康復(fù)。因此，應(yīng)呼吁更多的家長給予足夠重視，給孩子一個光明的未來，盡量使先天性白內(nèi)障術(shù)后的治療效果更完善、更滿意。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明吳小林：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。陳利：收集數(shù)據(jù)；參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果。劉波：修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改?；翩眩簠⑴c數(shù)據(jù)統(tǒng)計，查找文獻