劉 麗，劉海玲，高文娟，曹 禺，史瑞明，劉小紅，黃燕萍

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科學教研室，陜西 西安 710061)

根據(jù)教育部頒布的《留學中國規(guī)劃》顯示，到2020年來華留學生人數(shù)將增加到50萬人，除了漢語專業(yè)外，臨床醫(yī)學學士(bachelor of medicine/bachelor of surgury,簡稱MBBS)將成為留學生人數(shù)最多的學科[1]。臨床實踐是醫(yī)學教育中基礎(chǔ)理論到臨床應用的橋梁，是醫(yī)學生成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，在實踐中，臨床知識的掌握是基礎(chǔ)，臨床思維能力的培養(yǎng)是關(guān)鍵。留學生臨床實踐積極性較高，但受語言、教育背景差異等因素影響，導致部分留學生在臨床學科學習中出現(xiàn)興趣不高、出勤率低、理解困難等問題，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。臨床實踐教學中如何使留學生的培養(yǎng)與中國學生做到同質(zhì)化，西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科多年來進行了大量的工作和探索，前期我們主要通過臨床教學查房、小講座及疑難病例的討論等形式進行臨床思維能力的培養(yǎng)，起到了一定的效果。通過總結(jié)我科臨床實習帶教經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)夜查房在留學生臨床思維能力的培養(yǎng)中占有重要的地位，如何提高夜查房的質(zhì)量有待進一步探索。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學會(American Board of Internal Medicine，ABIM)推出的一套臨床技能測評工具，應用于醫(yī)學教育并取得了良好的效果[2-3]。SOAP病歷，S(Subjective)即主觀性資料，O(Objective)即客觀性資料，A(Assessment)即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價，P(Plan)即治療方案，是一種以問題為導向的醫(yī)學記錄方法[4-5]，具有良好的效度和信度，簡單實用。本研究將Mini-CEX的評價方法和SOAP病例匯報應用于留學生實踐教學夜查房中，評估教學效果，并進行學生滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)可以提高留學生各方面能力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2019年7月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科實習的2013級MBBS五年級留學生90名，其中男生43人，女生47人；年齡23～26歲，平均(24.13±1.67)歲；國籍多數(shù)來自巴林，其他有泰國、印度、尼泊爾、阿富汗、巴基斯坦、蘇丹、馬來西亞、贊比亞、科威特等。

1.2住院總醫(yī)師夜查房

住院總醫(yī)師多為經(jīng)驗豐富的住院醫(yī)師，有多年的實踐教學帶教經(jīng)驗，本項目開始前對住院總醫(yī)師先進行了專門的培訓，包括Mini-CEX和SOAP量表的評分標準細則、具體分值、反饋方式和注意事項等，以及針對留學生夜查房的流程和內(nèi)容。夜查房每周2次，在本科室實習的留學生全部參加，查房以兒科常見病為主。夜查房前學生們要提前熟悉病房病人，查閱相關(guān)資料，查房結(jié)束30min討論并反饋。

1.3方法

1.3.1 Mini-CEX測評及反饋

留學生進入兒科實習，共3周，每周在學生不知情的情況下隨機選擇1天進行Mini-CEX測評，3周進行共3次測評?？己瞬∪藶閮嚎谱≡翰∪?，病種為兒科常見疾病。

Mini-CEX測評表是在1995年美國內(nèi)科醫(yī)學會測評表的基礎(chǔ)上[6]經(jīng)過兒科專家、學生代表共同討論、反復修訂而成，包括：病史采集、體格檢查、溝通技能、人文關(guān)懷、臨床思維與治療共五部分。每一部分采取10級評量計分，都有評分細則：1～5分為不合格，6分合格，7～8分為良好，9～10分為優(yōu)秀。測評時間為15～20min。評估后，帶教教師對學員的表現(xiàn)進行5～10min的面對面反饋指導，指出優(yōu)點和不足。由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師2名成立考核小組，由考核小組成員完成考核，考核取平均值，減少誤差。

1.3.2 SOAP病例匯報及反饋

每名留學生在每周兩次的夜查房期間選擇一天進行1次SOAP病例匯報，3周共3次，由住院總醫(yī)師進行考核。SOAP量表含4大項，病史20分、查體12分、診療思維12分、診療計劃16分，總計60分，匯報結(jié)束后帶教教師對學員進行面對面反饋5～10min。

1.3.3滿意度調(diào)查

留學生實習第3周發(fā)放Mini-CEX聯(lián)合SOAP應用于兒科留學生實踐教學夜查房滿意度反饋表，進行問卷反饋調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括教師水平即態(tài)度；教學方法是否得當，促進學生全面發(fā)展；教學效果；能否提供更多的實踐機會；1周2次夜查房教學是否合適；Mini-CEX 的評價方式是否合理；適應程度；自我滿意程度等8個方面。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計數(shù)資料以(%)表示。多組間比較采用多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 3周Mini-CEX測評結(jié)果比較

Mini-CEX測評考核分數(shù)顯示，3周間差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組內(nèi)兩兩比較顯示實習第2周和第3周考核分數(shù)顯著高于第1周，第3周考核分數(shù)也顯著高于第2周，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 留學生Mini-CEX 3周測評考核分數(shù)比較Table 1 Comparison of Mini-CEX scores of overseas students in 3 weeks

2.2 3周SOAP病例匯報評分

SOAP病例匯報各項得分顯示，3周間差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組內(nèi)兩兩比較，實習第2周和第3周的考核分數(shù)顯著高于第1周，第3周考核分數(shù)也顯著高于第2周，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 留學生SOAP 3周測評考核分數(shù)比較Table 2 Comparison of SOAP scores of overseas students in 3 weeks

2.3第3周滿意度調(diào)查表結(jié)果

第3周滿意度調(diào)查表顯示，教學效果、實踐機會、適應程度、自我滿意程度等均有很高的評價，其中教師水平及態(tài)度、更多的實踐機會、評價方式合理這3項的評價最高。91.1%的留學生認為教師水平及態(tài)度非常好并且能非常好的提供實踐機會；88.9%的學生認為教學方法非常得當；能很好的促進學生全面發(fā)展；84.4%的學生認為教學效果非常好；所有學生認為1周2次的夜查房教學非常合適；95.6%的學生認為兩種評價方法非常合理；80.0%的學生能非常好的適應這種教學方式；88.9%的學生自我滿意度非常高，見表3。

表3 Mini-CEX聯(lián)合SOAP應用于兒科留學生實踐教學夜查房滿意度結(jié)果(%)Table 3 Satisfaction of the application of Mini-CEX combined with SOAP in the night word rounds in the practice teaching of pediatric overseas students(%)

3討論

3.1留學生實踐教學存在的問題及思索

西安交通大學是中國首家采用全英文教學的高等院校之一，留學生教學始于1995年。兒科學系作為學校首批參加留學生教學的教研室，在留學生教學中積累了一定的經(jīng)驗[7-8]。兒科學是臨床專業(yè)醫(yī)學生學習的重要學科之一，兒科學是大內(nèi)科，包含了多個亞專業(yè)，如神經(jīng)、腎臟、血液、消化、呼吸等，留學生進入兒科實習后將被分配到不同的亞專業(yè)，因?qū)嵙晻r間短、分組限制，實踐中所見疾病譜受限制，如腎臟專業(yè)組的學生對血液及其他系統(tǒng)疾病不能很好的掌握，既往我們采取教學查房、交叉學習、小講課等方式在一定程度上可彌補該不足，但仍不能滿足留學生學習的需求。住院總醫(yī)師夜查房對象包含病區(qū)所有病人，可在短時間內(nèi)了解兒科所有常見疾病，可以很好地彌補分組帶來的不足，我科前期開展了留學生夜查房，深受留學生喜愛，大大提高了學生實習的積極性和主動性，學生們查房前提前了解病區(qū)病人、翻閱資料，查房過程認真仔細，整個查房持續(xù)約2.5h，查房結(jié)束后與老師展開面對面討論，便于及時調(diào)整教學目標。為更好地開展夜查房教學，我們將Mini-CEX和SOAP應用到夜查房實踐教學中，提高了夜查房的教學質(zhì)量，提升了留學生臨床邏輯思維能力。

3.2夜查房在留學生實踐教學中的意義

夜查房涵蓋了病區(qū)所有病人情況，可以更有針對性地進行實踐教學任務，夜查房教學以兒科常見病為主，危重癥為輔，部分病人角色轉(zhuǎn)換，以留學生為主導進行查房，重在培養(yǎng)留學生兒科常見疾病的診療思路及常見急癥的應急處理能力，從本次夜查房教學實踐中可以看出留學生參與的積極性非常高，查房過程中主動參與，每個學生都有問病史查體的機會，查房結(jié)束問題匯總，并及時反饋，至實習第3周，學生們基本掌握了兒科常見病的診療思路，且對急癥的處理有了一定的應變能力，彌補了兒科亞專業(yè)分組帶來的不足。

3.3 Mini-CEX應用于夜查房評價系統(tǒng)

建立規(guī)范、合理的教學效果評價體系是臨床實踐教學質(zhì)量的重要保證，并已成為當今世界教育科學研究的重點領(lǐng)域[9]。Mini-CEX有著實施便利、反饋信息積極，可行性高等特點[10]。與傳統(tǒng)終結(jié)評價相比，Mini-CEX增加了反饋環(huán)節(jié)，有利于老師及時針對考核中所反映的問題對學員進行指導，這種一對一指導使學生印象深刻，有利于提高教學質(zhì)量[11-12]。Meta分析顯示，Mini-CEX能有效提高學員臨床綜合能力、考核成績及教學滿意度，有助于培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才[13]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過反復針對問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、臨床綜合能力等各方面的強化性訓練，隨著實習時間的延長，這些技能都有很大程度的提高，尤其是體格檢查和臨床思維與治療，在實習的第3周都能達到良好，少數(shù)留學生可達到優(yōu)秀水平，無不合格成績。因語言障礙，與患兒家屬溝通存在一定的困難，病史詢問及溝通技能相對較薄弱，但隨著不斷的強化。實習的第3周較前兩周有了明顯的提升。人文關(guān)懷方面留學生表現(xiàn)都很突出，這除了與留學生文化背景有關(guān)外，與留學生臨床實踐積極性高、主動性強也有很大關(guān)系。

3.4 SOAP應用于夜查房評價系統(tǒng)

SOAP本質(zhì)上是一種以問題為導向的教學模式，核心是圍繞具體病例發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，最終解決問題。SOAP的四個方面充分體現(xiàn)了臨床思維的整個過程[14]，將其引入到臨床實踐教學中，可以很好地將理論知識和臨床實際相聯(lián)系，從具體病例入手，學習發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力，從而進一步提高臨床思維和綜合應用能力。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，留學生病史詢問、查體、診療思路、診療計劃能力都得到了很好的提升，尤其是診療思路和診療計劃方面，這提示留學生出科時已很好地掌握了兒科常見疾病的診療思路，病史詢問和體格檢查也得到了很大的提升。

3.5 Mini-CEX、SOAP應用于夜查房評級體系的滿意度調(diào)查

在實習第3周的滿意度調(diào)查中，留學生對這種形式的教學給出了很高的評價，評價等級均為好或者非常好，尤其是在實踐機會方面，能保障每個留學生都有一展身手的機會，留學生更喜歡這種真實病例的教學模式，與患兒及家屬面對面，更接近臨床實踐。對每周2次的夜查房教學，留學生的主動性都很高，有意思的是在實踐中部分留學生覺得每周2次太少，他們希望每天都有夜查房教學，但因住院總醫(yī)師的工作較繁瑣，無法開展更多的夜查房教學。對這種教學方式，留學生的適應程度和自我滿意度也非常高，這是由于學生通過大量有針對性的訓練，快速地將以往醫(yī)學生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的角色，并且在指導教師的幫助下其人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通能力得到了飛速的提高，從指導老師或或家屬身上得到更多的認可和表揚，進一步加強了留學生臨床實踐的熱情和積極性，自我滿意度高。在3周的實踐教學中，進一步增強了師生之間的情誼，強化了留學生的漢語表達能力。

綜上所述，Mini-CEX聯(lián)合SOAP應用于留學生實踐教學夜查房，能很好地激發(fā)學生學習的積極性和主動性，保障學生考勤，提高學生獨立思考、辯證思維、醫(yī)患溝通、體格檢查技能等綜合能力，且通過考核、反饋，可了解學生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，及時調(diào)整下一階段教學的重點及教學方法。夜查房彌補了兒科亞專業(yè)分組帶來的不足。這種新型的教學方法結(jié)合值得在兒科實踐教學中推廣應用，并將不斷借鑒國內(nèi)外先進的教學理念、方法，進一步完善、深化我國高等醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展。