張洪文，韓秋峪，林小滿，孫潔蕓

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)該病的發(fā)生率為10%左右。妊娠期高血壓是由多種病因引起的全身多器官和系統(tǒng)的病變，屬于一種綜合征[1]。子癇前期是妊娠期高血壓疾病較嚴(yán)重的時(shí)期，此期孕婦臟器病變更加嚴(yán)重[2]。所以及時(shí)對(duì)子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防該病具有十分重要的臨床意義。臍動(dòng)脈血流參數(shù)收縮期/舒張期流速比值(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)在母胎循環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)會(huì)發(fā)生改變[3]。子癇前期孕婦的胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變可在發(fā)病前2～3周通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，因此理論上來(lái)說(shuō)S/D、PI、RI的改變可用于子癇前期的預(yù)測(cè)。最新研究發(fā)現(xiàn)NLRP3炎癥小體介導(dǎo)的炎癥及其相關(guān)下游產(chǎn)物也與妊娠期高血壓疾病的進(jìn)展存在緊密的關(guān)系[4]，然而其對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未完全明確。目前關(guān)于臍動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合血清NLRP3炎癥小體檢測(cè)用于預(yù)測(cè)子癇前期的研究甚少，本文擬分析臍動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合血清NLRP3炎癥小體檢測(cè)預(yù)測(cè)子癇前期的臨床價(jià)值，為臨床上該病的診斷提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2017年1月至2020年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的子癇前期孕婦82例作為研究組，患者年齡22～38歲，平均(29.13±5.06)歲；孕周23～37周，平均(33.09±2.17)周；病情嚴(yán)重程度[5]：輕度33例，重度49例。同期選取在我院規(guī)律產(chǎn)檢并且分娩結(jié)局正常的單胎妊娠孕婦50例作為對(duì)照組，年齡23～40歲，平均(29.08±5.24)歲；孕周23～38周，平均(34.08±2.15)周。兩組孕婦年齡、孕周等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及其家屬均知情同意。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the pregnant women

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]中子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②子癇前期首發(fā)；③自然受孕的單胎妊娠孕婦；④規(guī)律產(chǎn)檢；⑤一般資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在子癇前期既往病史；②免疫、凝血功能障礙；③存在對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的其他妊娠期合并癥；④急性或慢性炎癥；⑤重要臟器功能不全者。

1.3研究指標(biāo)

1.3.1臍動(dòng)脈血流參數(shù)

所有受試者于孕23～38周采用彩色多普勒超聲診斷儀、探頭頻率2.5～5.0mHz，經(jīng)腹檢查。記錄胎盤(pán)的位置與臍動(dòng)脈血流情況，將臍帶游離段長(zhǎng)軸切面作為測(cè)量切面，取樣框置于臍帶與胎盤(pán)附著點(diǎn)附近2～3cm處。采樣后進(jìn)行頻譜分析，得到3個(gè)或3個(gè)以上心動(dòng)周期頻譜圖。儀器自動(dòng)計(jì)算S/D、RI和PI，避免在胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)量。由資深的產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2血清NLRP3炎癥小體檢測(cè)

實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)NLRP3 mRNA的表達(dá)：從血清樣本中提取RNA，檢測(cè)其純度和濃度，取2μL用于逆轉(zhuǎn)錄，參照物為β-肌動(dòng)蛋白。使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR試劑盒，25μL反應(yīng)體系，逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物4μL，擴(kuò)增條件為：95℃ 5分鐘，95℃ 20秒，56℃ 5分20秒，72℃ 20秒，35次循環(huán)。β-肌動(dòng)蛋白濃度主要用于校正擴(kuò)增結(jié)果。上述實(shí)驗(yàn)重復(fù)進(jìn)行3次，計(jì)算NLRP3 mRNA的相對(duì)表達(dá)量，再取均值。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

子癇前期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查結(jié)果。S/D、RI、PI及NLRP3診斷的臨界值：分別繪制S/D、RI、PI及NLRP3預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線，根據(jù)各切點(diǎn)的敏感度和特異度，計(jì)算約登指數(shù)，以約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值。S/D、RI、PI及NLRP3聯(lián)合診斷的方式為平行聯(lián)合，即：任何一個(gè)檢測(cè)方法出現(xiàn)陽(yáng)性，即判定為陽(yáng)性。

1.5預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效果。AUC<0.5視為無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，在0.5～0.7視為預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較低，在0.7～0.9視為預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，>0.9視為預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臍動(dòng)脈血流參數(shù)和血清NLRP3水平比較

研究組S/D、RI、PI及NLRP3水平均高于對(duì)照組(t值分別為44.643、11.601、5.622、15.199，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臍動(dòng)脈血流參數(shù)和血清NLRP3水平比較Table 2 Comparison of umbilical arterial blood parameters and serum NLRP3 level of the pregnant women between the two

2.2臍動(dòng)脈血流參數(shù)及血清NLRP3炎癥小體與子癇前期的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，S/D、RI、PI、NLRP3與子癇前期的發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.610、0.718、0.427、0.796，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 臍動(dòng)脈血流參數(shù)及血清NLRP3炎癥小體與子癇前期的相關(guān)性分析Table 3 Correlations of umbilical arterial blood parameters and serum NLRP3 inflammasome with preeclampsia

2.3臍動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合血清NLRP3預(yù)測(cè)子癇前期的效果分析

S/D、RI、PI、NLRP3預(yù)測(cè)子癇前期的敏感度在79.30%～97.60%之間，特異度在60.00%～92.00%之間，S/D、RI、PI、NLRP3聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度、特異度分別為97.60%、92.00%，高于單獨(dú)檢測(cè)的預(yù)測(cè)效果(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 臍動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合血清NLRP3預(yù)測(cè)子癇前期的ROC分析Table 4 ROC analysis of umbilical arterial blood parameters combined with serum NLRP3 for predicting preeclampsia

ROC曲線分析顯示，S/D、RI、PI、NLRP3單獨(dú)預(yù)測(cè)子癇前期的AUC分別為0.886(95%CI：0.828～0.944)、0.933(95%CI：0.893～0.974)、0.756(95%CI：0659～0.854)、0.981(95%CI：0.964～0.998)，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.984(95%CI：0.969～0.999)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高(P<0.05)。臍動(dòng)脈血流參數(shù)及血清NLRP3單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)以預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線圖見(jiàn)圖1。

注：A圖為S/D、RI、PI、NLRP3單獨(dú)預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線圖；B圖為S/D、RI、PI、NLRP3聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線圖。圖1 臍動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合血清NLRP3預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線圖Fig.1 ROC curve of umbilical arterial blood parameters combined with serum NLRP3 for predicting preeclampsia

3討論

3.1臍動(dòng)脈血流參數(shù)及NLRP3與子癇前期的關(guān)系

子癇前期是引發(fā)全球孕婦和胎兒死亡與患病的主要原因之一，對(duì)3%～5%孕婦產(chǎn)生嚴(yán)重的困擾，最近幾年，該病在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)生率逐步升高[6]。從特發(fā)于腎臟到慢性腎炎再到循環(huán)系統(tǒng)的毒性狀態(tài)，關(guān)于子癇前期的概念近年來(lái)發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變，從微循環(huán)指標(biāo)對(duì)此病的影響到不再重點(diǎn)突出血清相關(guān)蛋白對(duì)子癇前期的診斷價(jià)值，臨床上對(duì)子癇前期的認(rèn)識(shí)有了很大的進(jìn)步[7]。研究發(fā)現(xiàn)子癇前期對(duì)母胎的健康影響嚴(yán)重，由于胎盤(pán)的低灌注引發(fā)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)不良，胎兒死亡率提升；存在子癇前期既往史的孕婦發(fā)生心血管不良事件及終末期腎病的幾率也大大增加，特別是早發(fā)型重度子癇前期[8]。如果對(duì)子癇前期的認(rèn)知程度加深，在該病的診治和并發(fā)癥的預(yù)防方面才能更好地應(yīng)對(duì)。

NLRP3炎癥小體相關(guān)信號(hào)通路可以被多種內(nèi)、外源性刺激因子激活，然而具體的作用機(jī)制未完全明確[9]。有研究認(rèn)為鉀離子水平的變化可能與NLRP3炎癥小體的激活存在一定的關(guān)系，細(xì)胞膜表面5-磷酸腺苷配體門(mén)控離子通道與相關(guān)受體結(jié)合。細(xì)胞外三磷酸腺苷直接激活三磷酸腺苷嘌呤受體P2X7信號(hào)通路，誘導(dǎo)縫隙連接半通道開(kāi)放，鉀離子流出和鈣離子流入，最終激活NLRP3炎癥小體，激活后NLRP3炎癥小體釋放大量成熟的白細(xì)胞介素-1β炎性細(xì)胞因子參與淋巴細(xì)胞的分化和遷移，并激活其他淋巴細(xì)胞?；罨牧馨图?xì)胞產(chǎn)生更多的炎癥因子，促進(jìn)血管緊張素Ⅱ的釋放。由這些炎癥因子組成的炎癥環(huán)境可促進(jìn)鈉在血管和腎臟中的滯留，引起血管重構(gòu)和收縮，最終引發(fā)高血壓[10]。隨著胎兒的發(fā)育，其臍動(dòng)脈舒張期血流速度加快，阻力降低。正常臍動(dòng)脈波形在妊娠晚期表現(xiàn)為低PI和RI，在子癇前期，由于胎盤(pán)血管阻力增加，臍動(dòng)脈血流量減少，多普勒超聲測(cè)速顯示胎盤(pán)阻力增加，表現(xiàn)為臍動(dòng)脈血流速度降低或消失，PI升高[11]。梁美麗等于2020年研究發(fā)現(xiàn)，隨著臍動(dòng)脈S/D值和舒張末期血流丟失的增加，子癇前期的發(fā)生率高于臍動(dòng)脈參數(shù)正常者，另外，臍動(dòng)脈血流參數(shù)異?？深A(yù)測(cè)胎兒的不良結(jié)局。

3.2臍動(dòng)脈血流參數(shù)及NLRP3預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，研究組孕婦S/D、RI、PI、NLRP3值均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示相比正常妊娠的孕婦，子癇前期組臍動(dòng)脈血流參數(shù)和血清NLRP3水平均升高。相關(guān)性分析顯示，S/D、RI、PI、NLRP3與子癇前期存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05),提示臍動(dòng)脈血流參數(shù)和血清NLRP3水平的變化與子癇前期的發(fā)生存在緊密的關(guān)系。分析認(rèn)為子癇前期臍動(dòng)脈血流參數(shù)的變化可能與胎盤(pán)缺血導(dǎo)致胎兒血流分布異常有一定的關(guān)系[12]。隨著妊娠期高血壓病情的加重，孕婦NLRP3表達(dá)水平隨之升高，兩者存在正相關(guān)關(guān)系， S/D、RI、PI和NLRP3炎癥小體也可作為妊娠期高血壓疾病早期診斷的參考指標(biāo)[13]。S/D、RI、PI、NLRP3診斷子癇前期的敏感度在79.30%～97.60%之間，特異度在60.00%～92.00%之間，S/D、RI、PI、NLRP3聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為90.30%、60.00%，與上述指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)比較敏感度和特異度更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示S/D、RI、PI、NLRP3聯(lián)合預(yù)測(cè)相比單獨(dú)預(yù)測(cè)的效果更好。ROC曲線分析結(jié)果顯示，S/D、RI、PI、NLRP3及聯(lián)合預(yù)測(cè)子癇前期的AUC分別為0.886、0.933、0.756、0.981、0.984，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相比單獨(dú)預(yù)測(cè)，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC更大，說(shuō)明聯(lián)合預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高。

3.3小結(jié)

綜上所述，相比正常妊娠的孕婦，子癇前期臍動(dòng)脈血流指標(biāo)和血清NLRP3水平均有所升高，相比單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)，S/D、RI、PI、NLRP3聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度和特異度更高，且診斷的準(zhǔn)確性更高。