陳海霞，李統(tǒng)懷，林雪芳，盧潔芳

(麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 麗水 323000)

產(chǎn)后出血與胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等相關(guān)，其中前置胎盤(pán)是主要因素之一[1]。采取剖宮產(chǎn)可在短時(shí)間內(nèi)分娩胎兒并迅速結(jié)束分娩，對(duì)母嬰而言，是較為安全、有效的手段，但在剖宮產(chǎn)過(guò)程中會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜及肌層造成損傷，其并發(fā)癥是胎盤(pán)附著面難以控制的出血，故快速止血可有效提高孕婦的搶救成功率，尋找剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效治療方法仍是學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)[2-3]。目前臨床上產(chǎn)后出血常采用宮縮藥物保守治療，手術(shù)以宮腔球囊填塞為主，尤其是針對(duì)多胎妊娠、瘢痕子宮患者，止血效果容易出現(xiàn)偏差[4]。研究指出，2003年以前的麥角新堿患者常出現(xiàn)過(guò)敏、血壓升高、頭暈等不良反應(yīng)，而2016年以后麥角新堿純度高，產(chǎn)生的不良反應(yīng)少，臨床中分為肌注和靜脈注射，其中靜脈注射給藥快且方便[5]。故在本文研究中，主要探討靜脈注射麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ)水平的影響，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2020年4月于我院就診的156例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象，按照分層抽樣法將其分為對(duì)照組和聯(lián)合治療組各78例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前確診為首次行剖宮產(chǎn)分娩，符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且近期未有出血史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)早剝或前置胎盤(pán)者；合并心血管疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并全身感染性疾病、子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及凝血功能異常者；對(duì)研究所用藥物有過(guò)敏史者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)滴注20U(500mL生理鹽水稀釋)縮宮素，對(duì)照組患者采用Bakri止血球囊(美國(guó)庫(kù)克COOK；國(guó)械注進(jìn)：20152663937；規(guī)格型號(hào)：JCRB-184000)填塞：先將球囊注液口閥門(mén)取下，置入患者宮腔中，經(jīng)過(guò)宮頸內(nèi)口，引導(dǎo)球囊透過(guò)引流管至外陰，經(jīng)陰道取出后重新組裝閥門(mén)，導(dǎo)管末端固定在患者大腿部，常規(guī)消毒陰道，輔助紗布填塞，避免球囊脫落，將子宮縫合后，通過(guò)陰道注射管將300～500mL的0.9%氯化鈉溶液注射至球囊中，1小時(shí)后觀察患者引流情況，若引流血量無(wú)變化或者無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t說(shuō)明止血成功。聯(lián)合治療組患者在此基礎(chǔ)上，給予0.2mg麥角新堿(深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H44021772；規(guī)格：1mg)靜脈滴注。

觀察并記錄兩組患者止血時(shí)間以及30分鐘、2小時(shí)和24小時(shí)出血量。將治療效果分為顯效、有效、無(wú)效三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效為治療15min內(nèi)陰道出血量<200mL，子宮收縮顯著；有效為治療15min內(nèi)陰道出血量200～500mL，子宮出現(xiàn)收縮；無(wú)效為未達(dá)到上述止血標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3 炎性指標(biāo)、GSH-Px、Ang-Ⅱ水平及凝血功能指標(biāo)檢測(cè)

分別于治療前、治療后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3mL，離心10min(3000r/min，r=5cm)，分離上層血清，-80℃保存，待用。采用ELISA法檢測(cè)，具體實(shí)驗(yàn)步驟如下：在凍干標(biāo)準(zhǔn)品中加入稀釋液并放置室溫環(huán)境下處理15min輕搖直至完全溶解，再稀釋成不同濃度，稀釋后在各孔中加樣，以0pg/mL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液作為空白孔，在各孔中加入相應(yīng)濃度梯度的標(biāo)準(zhǔn)品，試劑稀釋液加入至空白孔內(nèi)，反應(yīng)孔采用封板膠紙密封并置于37℃孵箱內(nèi)孵育90min，反復(fù)洗滌板條5次；在除空白孔以外的各孔中加入生物素化抗體工作液，并采用封板膠紙密封反應(yīng)板、置于37℃孵箱內(nèi)孵育60min，反復(fù)洗滌板條5次；在除空白孔以外的各孔中加入酶結(jié)合物工作液，并采用封板膠紙密封反應(yīng)板、置于37℃孵箱內(nèi)孵育30min，反復(fù)洗滌板條5次；在除空白孔以外的各孔中加入顯色底物，置于37℃孵箱內(nèi)孵育15min；在除空白孔以外的各孔中加入終止液、充分混合10min測(cè)定GSH-Px、Ang-Ⅱ、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。使用CA-1500型全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入156例患者，聯(lián)合治療組和對(duì)照組分別為78例。對(duì)照組初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦41例，年齡范圍22～37歲，平均年齡(28.03±8.52)歲，孕周35～41周，平均孕周(36.10±4.66)周；聯(lián)合治療組初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦40例，年齡范圍23～35歲，平均年齡(27.55±7.08)歲，孕周36～39周，平均孕周(35.63±3.20)周。兩組患者在分娩史、年齡和孕周方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.1 兩組患者產(chǎn)后出血情況比較

如表1所示，聯(lián)合治療組患者的止血時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.290，P<0.05)。聯(lián)合治療組患者在治療后30min、2h、24h的出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為19.410、20.290、15.310，P<0.05)。

表1 兩組患者產(chǎn)后出血情況比較Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage status between the two

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

治療前,兩組患者的各項(xiàng)炎性因子水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.053、0.007、0.014、0.003，P>0.05)；治療后，兩組患者的各項(xiàng)炎性因子水平均低于治療前，聯(lián)合治療組患者的各項(xiàng)炎性因子水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為21.380、21.280、 18.410、17.110，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較Table 2 Comparison of inflammatory factors levels before and after treatment between the two

2.3兩組患者治療前后凝血指標(biāo)水平比較

如表3所示，治療前兩組患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.300、0.416、0.086，P>0.05)；治療后，兩組患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均低于治療前，聯(lián)合治療組患者的各凝血指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為35.330、16.050、16.840，P<0.05)。

表3 兩組治療前后凝血功能水平比較Table 3 Comparison of blood coagulation levels before and after treatment between the two

2.4 兩組患者治療前后GSH-Px、Ang-Ⅱ水平比較

治療前，兩組患者GSH-Px和Ang-Ⅱ水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.002、0.008，P>0.05)；治療后，兩組患者的Ang-Ⅱ水平較治療前低，而GSH-Px水平較治療前高；聯(lián)合治療組患者的Ang-Ⅱ水平低于對(duì)照組，而GSH-Px水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為11.730、20.200，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后GSH-Px、Ang-Ⅱ水平比較Table 4 Comparison of GSH-Px and Ang-Ⅱ levels before and after treatment between the two

2.5 兩組治療效果比較

如圖1所示，聯(lián)合治療組的治療總有效率高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.374，P<0.05)。

圖1 兩組治療效果比較Fig.1 Comparison of curative effects between the two groups

3 討論

3.1 宮腔球囊填塞和麥角新堿的止血療效

宮腔球囊填塞是一種新型的治療產(chǎn)后出血的方法，通過(guò)膨脹球囊對(duì)宮腔產(chǎn)生一定的壓力和機(jī)械性刺激，壓迫宮腔創(chuàng)面，迫使接近球囊的宮壁血管閉鎖，使宮體達(dá)到物理止血的目的[7-8]。對(duì)于多胎妊娠及部分瘢痕子宮患者來(lái)說(shuō)，其子宮肌層薄，抗壓能力低，從而導(dǎo)致止血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),效果欠佳[9]；對(duì)于前置胎盤(pán)以及瘢痕子宮下段患者，采用宮腔球囊填塞依然有效[10]。麥角新堿為子宮收縮藥，對(duì)子宮平滑肌具有高度選擇性，可直接作用于子宮平滑肌而促進(jìn)子宮收縮，且作用強(qiáng)而持久，可有效控制產(chǎn)后出血。高純度的麥角新堿會(huì)提高其臨床用藥的安全性，與傳統(tǒng)縮宮劑相比，麥角新堿能有效促進(jìn)子宮體以及下段收縮，止血效果顯著[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊填塞對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血起到了較好的療效，顯著提高了治療總有效率，可作為前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的早期治療手段，并發(fā)揮協(xié)調(diào)效應(yīng)，進(jìn)一步減少出血量。

3.2 麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊的抗炎效果

產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)出血過(guò)多，易導(dǎo)致機(jī)體全身炎性反應(yīng)，釋放大量的炎性介質(zhì)和促炎因子，從而對(duì)細(xì)胞和組織造成一定損傷[11]。IL-8、CRP是常見(jiàn)的炎性因子指標(biāo)，其中IL-8主要通過(guò)單核細(xì)胞和趨化中性粒細(xì)胞參與多種炎性反應(yīng)，而CRP是機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，其水平與炎癥損傷程度呈正比[12]。本研究顯示，麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊填塞可顯著降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的炎性因子水平，進(jìn)而減輕機(jī)體細(xì)胞損傷程度、改善平滑肌收縮能力。

3.3 麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊對(duì)凝血功能的改善

FIB是由肝細(xì)胞合成的血液凝結(jié)過(guò)程中所必需的一種蛋白；PT是凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶所需的時(shí)間，是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的一項(xiàng)指標(biāo)；APTT是臨床上最常用的反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性的一項(xiàng)凝血功能檢查指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊可顯著改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的凝血功能，止血效果顯著。馬來(lái)酸麥角新堿可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦的凝血功能，預(yù)防其經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床效果顯著。

3.4 麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊的抗氧化應(yīng)激功能效果

GSH-Px是機(jī)體內(nèi)廣泛存在的一種重要的過(guò)氧化物分解酶，正常情況下氧化和抗氧化因子處于平衡狀態(tài)，但在大量出血后，機(jī)體釋放的氧化代謝產(chǎn)物增多，GSH-Px被大量消耗，機(jī)體的抗氧化能力降低，從而易導(dǎo)致組織損傷。Ang-Ⅱ由血管緊張素受體介導(dǎo)，作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶，對(duì)醛固酮的分泌和合成產(chǎn)生刺激作用，從而收縮血管[13]。以上研究證實(shí)，GSH-Px、Ang-Ⅱ參與產(chǎn)后出血過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)，麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊填塞可有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦體內(nèi)GSH-Px、Ang-Ⅱ水平，從而改善其機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。本文研究的局限性主要是靜脈滴注麥角新堿后短時(shí)間內(nèi)是否出現(xiàn)血壓急劇升高、胎盤(pán)嵌頓等不良反應(yīng)，需要后續(xù)研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，麥角新堿聯(lián)合宮腔球囊可有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者產(chǎn)后出血情況，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善GSH-Px、Ang-Ⅱ水平及凝血功能，在止血方面具有顯著療效。