劉幸 陳慧媛 鄒婉婧 李桂林

隨著病理學(xué)的發(fā)展和病理檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是第二代測(cè)序技術(shù)（NGS）、全基因組甲基化測(cè)序（WGBS）等組學(xué)技術(shù)的提高，腫瘤遺傳背景和發(fā)生發(fā)展機(jī)制逐漸清晰。越來越多的分子生物學(xué)標(biāo)志物被證實(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤分類、分型、分級(jí)、治療和預(yù)后方面發(fā)揮重要作用。2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版（以下簡(jiǎn)稱第四版修訂版）首次在組織學(xué)形態(tài)的基礎(chǔ)上引入分子表型，提出整合診斷的理念，旨在提高病理診斷的客觀性和可重復(fù)性，完善個(gè)體化管理流程，促進(jìn)臨床試驗(yàn)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究的開展，并為優(yōu)化資源配置、制定政策提供支持［1-2］。然而，第四版修訂版是組織病理學(xué)和分子病理學(xué)整合后的首次嘗試，許多暫定的腫瘤實(shí)體仍待進(jìn)一步研究［2-3］。經(jīng)過5年的實(shí)踐和完善，2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第五版，以下簡(jiǎn)稱新版腫瘤分類）在整合最新研究進(jìn)展與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分子信息與分類實(shí)踐聯(lián)盟-非WHO官方組織（cIMPACT-NOW）7次更新的基礎(chǔ)上，制定新的腫瘤分類體系和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)推進(jìn)分子診斷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中的應(yīng)用［4］。本文擬對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分子診斷指標(biāo)進(jìn)行解讀，其中基因變異以斜體字表示，蛋白質(zhì)和基因家族則以正體字表示（表1）［4］。盡管新版腫瘤分類并不推薦分子檢測(cè)的具體方法，但本文對(duì)常用的分子檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，為更好地理解分子檢測(cè)提供幫助。

表1 不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的關(guān)鍵基因、分子及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路改變［4］Table 1. Key diagnostic genes,molecules,pathways,and/or combinations in major primary CNS tumors［4］

一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤分子變異

1.成人型彌漫性膠質(zhì)瘤 IDH突變是成人型彌漫性膠質(zhì)瘤的重要診斷標(biāo)志物。腦膠質(zhì)瘤最常見的IDH突變?yōu)镮DH1基因第132位密碼子突變（以R132H突變最常見，其他包括R132C、R132S、R132G和R132L等），其余為IDH2基因第172位密碼子突變（包括R172G、R172M和R172W等）及其他少見密碼子突變（如IDH1R49等）［5-7］。IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤若伴1p/19q共缺失，則診斷為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q共缺失型；其中，TERT啟動(dòng)子突變、NOTCH1突變、FUBP1突變和CIC突變是此種類型膠質(zhì)瘤的常見分子特征［8］；IDH突變但是不伴1p/19q共缺失的彌漫性膠質(zhì)瘤，診斷為星形細(xì)胞瘤，IDH突變型；ATRX突變、TP53突變是此種類型膠質(zhì)瘤的典型分子變異，也是重要的輔助診斷標(biāo)志物［7-9］；而CDKN2A/B純合性缺失是此種類型腫瘤的分級(jí)標(biāo)志物，有CDKN2A/B缺失的IDH突變型星形細(xì)胞瘤診斷為星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，CNS WHO 4級(jí)［4，9］（圖1）。組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為壞死或微血管增生的IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤，則診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型［1，4］；組織學(xué)形態(tài)呈CNS WHO 2級(jí)或3級(jí)的IDH野生型彌漫性星形細(xì)胞瘤，如果有EGFR擴(kuò)增、第7號(hào)染色體擴(kuò)增/第10號(hào)染色體缺失（+7/-10）、TERT啟動(dòng)子突變上述3種分子變異之一，也可診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型［10］，同時(shí)這3種分子變異也是此類腫瘤預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)志物［10］。

續(xù)表1

2.兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤 新版腫瘤分類首次引入兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤的概念，組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，主要發(fā)生于兒童，亦可見于成人，通常有癲病史［11］。分子 變異分為MYB或MYBL1變異型和絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路變異型兩大類［4］。（1）MYB或MYBL1變異型：MYB是含MYB/SANT結(jié)構(gòu)域轉(zhuǎn)錄因子家族的基因之一，在控制造血及其他祖細(xì)胞增殖和分化中發(fā)揮重要作用，在白血病和實(shí)體腫瘤中扮演原癌基因 的 角 色［12］。MYBL1基 因 的 作 用 與 之 類 似［12］。MYB或MYBL1變異形式包括基因拷貝數(shù)變異和基因 融 合（MYB伴 侶 基 因 有QKI、ESR1、MMP16、MAML2、PCDHGA1等，MYBL1伴侶基因有RAD51B、MAML2、ZFHX4、TOX等）［12-15］。盡管研究顯示，MYB或MYBL1變異的低級(jí)別膠質(zhì)瘤具有相似的DNA甲基化譜（DNA methylome patterns），但尚待多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)［14］。新版腫瘤分類結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和分子特征將MYB或MYBL1變異型腫瘤分為彌漫性星形細(xì)胞瘤，MYB或MYBL1變異型和血管中心型膠質(zhì)瘤（MYB-QKI融合常見）兩種類型［4］。（2）MAPK通路變異型：MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是真核細(xì)胞重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，通過三級(jí)激酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞外信號(hào)，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡等多種生理過程，與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［12］。膠質(zhì)瘤MAPK通路相關(guān)基因變異包括NF1、BRAF、FGFR1、CRAF、NTRK、PTPN11、ROS1等［12］。青年人多形性低級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤（PLNTY）的分子變異包括BRAFV600E、FGFR3-TACC3融合、FGFR2-CTNNA3

融合、FGFR2-KIAA1598融合［16-17］。彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，MAPK通路變異型的常見分子變異包括FGFR1酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（TKD）重復(fù)、FGFR1突變、FGFR1融合，以及BRAFV600E突變、BRAF融合、BRAF插入突變［18］。由于MAPK通路變異型腫瘤中部分分子變異缺乏特異性，故組織學(xué)形態(tài)和免疫組化染色等經(jīng)典病理診斷方法和結(jié)果十分重要。

RTK，receptor tyrosine kinase，受體酪氨酸激酶圖1 彌漫性膠質(zhì)瘤分子遺傳學(xué)特征Figure 1 The genetic alterations of diffuse gliomas.

3.兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤 （1）組蛋白H3變異型：H3是參與真核細(xì)胞染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的5個(gè)主要組蛋白之一，其序列變異和修飾狀態(tài)在基因的動(dòng)態(tài)和長(zhǎng)期調(diào)控中發(fā)揮重要作用。新版腫瘤分類新增彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27變異型，進(jìn)一步拓展彌漫性中線膠質(zhì)瘤的定義［4］。根據(jù)分子變異分為3種亞型，即H3 K27突變型［19-20］（包括H3 K27M和H3 K27I）、EGFR突變型［21-22］（多累及丘腦）、H3野生伴EZHIP過表達(dá)型［23］。H3 K27突變發(fā)生于H3.3（編碼基因H3F3A）和H3.1（編碼基因HIST1H3B/C），其中H3F3A突變率約為HIST1H3B/C的3倍，且預(yù)后更差［20］。TP53突 變、ACVR1突 變、PPM1D突 變 和PDGFRA擴(kuò)增等分子變異是H3 K27突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的常見分子遺傳學(xué)特征［1］。另一攜帶組蛋白H3變異的腫瘤是彌漫性半球膠質(zhì)瘤，H3 G34突變型，主要發(fā)生于大腦半球，表現(xiàn)為組蛋白H3.3第34位甘氨酸（Gly）被精氨酸（Arg）或纈氨酸（Val）取代的錯(cuò)義突變（H3.3 G34R/V）［24-25］。膠質(zhì)瘤H3.3 G34突變主要發(fā)生于H3F3A基因，常伴ATRX突變、TP53突變［24］。（2）H3野生和IDH野生型：彌漫性兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤，H3野生和IDH野生型好發(fā)于兒童和青年，具備高級(jí)別腫瘤組織學(xué)特征，但分子病理學(xué)特征表現(xiàn)為IDH野生型、組蛋白H3野生型。根據(jù)DNA甲基化特征可以分為兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤RTK1型、兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤RTK2型和兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤MYCN型，其中，RTK2型伴高頻率的EGFR擴(kuò)增和CDKN2A/B純合性缺失，預(yù)后較好；MYCN型伴高頻率的MYCN擴(kuò)增和ID2擴(kuò)增，預(yù)后最差；RTK1型伴高頻率PDGFRA擴(kuò)增［26］。（3）嬰兒型半球膠質(zhì)瘤：主要發(fā)生于嬰幼兒，位于大腦半球，分子遺傳學(xué)特征為受體酪氨酸激酶（RTK）家族變異，主要包括NTRK家族基因（NTRK1/2/3）融合、ROS1融合、MET融合、ALK融合［28-29］。

4.局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤最常見的分子變異是KIAA1549-BRAF融合（＞70%），其他變異包括其他形式的BRAF融合（伴侶基因?yàn)镕AM131B、RNF130等）、BRAFV600E突變、NF1突變、FGFR1變異（包括突變、融合或內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)）等［1］。多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤最常見的是BRAFV600E突變，其他變異包括CDKN2A/B純合性缺失、第3和7號(hào)染色體獲得等［1］；由于多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤亦可部分?jǐn)y帶TERT啟動(dòng)子突變［11］，因此診斷IDH野生型且僅TERT啟動(dòng)子突變腫瘤時(shí)，須注意組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤發(fā)病與多發(fā)性硬化密切相關(guān)，故常伴TSC1和TSC2突變［1］。脊索樣膠質(zhì)瘤最常見的分子變異為PRKCAD463H突變［29-30］，部分腫瘤還可攜帶BRAFV600E突變［31］。有毛細(xì)胞樣特征的高級(jí)別星形細(xì)胞瘤是新版腫瘤分類新定義的腫瘤，具有特征性DNA甲基化譜，但是組織學(xué)特征無特異性。部分腫瘤表現(xiàn)出間變性和毛細(xì)胞樣組織學(xué)特征，同時(shí)伴高頻率MAPK通路基因變異（包括BRAF突變和融合、NF1突變、FGFR1突變和融合、KRAS突變），CDKN2A/B純合性缺失和ATRX突變［32-34］。具有典型星形母細(xì)胞瘤組織學(xué)形態(tài)的腫瘤，若攜帶MN1變異（MN1-BEND2融合和MN1-CXXC5融合，常伴染色體22q和X染色體大量雜合性缺失），則可診斷為星形母細(xì)胞瘤，MN1變異型［35-37］。

5.膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤 MAPK通路相關(guān)基因變異是多種膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤的典型分子病理學(xué)特征。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤最常見的分子變異是BRAFV600E突變（20%～60%）［1］，還涉及多種BRAF融合（伴侶基因包括MACF1、AGK、GNAI1、KIAA1549、FXR1）［1，18］。胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤FGFR1酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域重復(fù)、FGFR1突變和FGFR1-TACC1融合常見［18］，同時(shí)可檢測(cè)到BRAFV600E突 變 或 融 合、PDGFRA突變等［18，38-39］。形成菊形團(tuán)的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤以FGFR1突變最常見（突變形式包括N546K和K656E），伴PIK3CA突變、NF1突變，偶見PTPN11突變［40］。彌漫性軟腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤常見KIAA1549-BRAF融合和第1號(hào)染色體短臂缺失［41］，基于其DNA甲基化特征可以分為兩種亞型，MC-1型（1p/19q共缺失比例較高）和MC-2型（伴染色體1q獲得）［42］。其中，MC-2型無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）較差，可能與染色體1q獲得有關(guān)［43］。多結(jié)節(jié)和空泡狀神經(jīng)元腫瘤的典型分子變異也與MAPK通路相關(guān)，包括BRAF突變、MAP2K1變異（突變和閱讀框內(nèi)缺失）以及FGFR2-INA融合［44］。腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤主要特征為FGFR1-TACC1融合（60%），亦可見FGFR3-TACC3融合和FGFR1-EVI5融合［45］。其他常見分子變異包括乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤常見的PRKCA融合（主要為SLC44A1-PRKCA融合，偶見NOTCH1-PRKCA融合）［46-47］以及小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（Lhermitte-Duclos病）的PTEN胚系變異［1］。新版腫瘤分類新增的兩種類型腫瘤中，黏液樣膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤伴PDGFRAK385突變（K385L/I）［48-49］，其DNA甲基化特征與胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤相似；

有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣特征和核簇的彌漫性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤也是具有特征性DNA甲基化譜的腫瘤，伴第14號(hào)染色體單體，常發(fā)生于兒童［50］。

6.室管膜腫瘤 室管膜腫瘤的分子特征與其解剖部位、年齡等因素密切相關(guān)［51］。幕上室管膜瘤以融合基因?yàn)橹饕卣鳎煞譃閆FTA融合陽(yáng)性型和YAP1融合陽(yáng)性型。ZFTA（C11orf95）的融合方式主要為ZFTA-RELA融合，導(dǎo)致核因子-κB（NF-κB）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路過度激活，預(yù)后相對(duì)較差［52-53］；其他融合方式包括ZFTA-MAML2，ZFTA-NCOA1等，ZFTA融合陽(yáng)性的幕上室管膜瘤有相似的DNA甲基化特征［52］。YAP1融合的方式主要為YAP1-MAMLD1融合，部分為YAP1-FAM118B融合，YAP1融合陽(yáng)性型主要發(fā)生于兒童（＜3歲），預(yù)后相對(duì)較好［54-55］。非ZFTA非YAP1融合的幕上室管膜瘤比例較低，部分伴MAML2-ASCL2、MARK2-ADCY3、RTN3-NCOA1、MTMR3-NCOA3等融合，部分缺乏典型分子病理學(xué)特征（組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜瘤或星形母細(xì)胞瘤）［54，56］。后顱窩室管膜瘤表現(xiàn)為特征性DNA甲基化譜，可分為PFA組和PFB組［57］。PFA組主要發(fā)生于嬰幼兒，多數(shù)具有間變性特征，預(yù)后較差，組蛋白H3 K27me3表達(dá)缺失、CXorf67過表達(dá)；PFB組主要發(fā)生于大齡兒童或者成人，預(yù)后相對(duì)較好，組蛋白H3 K27me3表達(dá)正常［58-59］。染色體1q獲得也是后顱窩室管膜瘤預(yù)后不良的生物學(xué)標(biāo)記之一［51］。脊髓室管膜瘤中有一類以MYCN擴(kuò)增為特征，具有很強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，預(yù)后較差［60］。由于脊髓室管膜瘤是2型神經(jīng)纖維瘤病的特征性病變之一，故常伴NF2變異［1］。

7.胚胎性腫瘤 第四版修訂版已對(duì)髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行分子分型，新版腫瘤分類延續(xù)這一分子分型體系，并予以更詳細(xì)闡釋［1，4］。WNT活化型最常見的分子變異為CTNNB1突變和第6號(hào)染色體單體，其次 為DDX3X、SMARCA4、KMT2D、TP53、PIK3CA、CSNK2B等突變，APC胚系變異與該亞型的發(fā)生具有一定相關(guān)性［1，61］。SHH活化型的常見分子變異為TP53、PTCH1、SUFU、SMO等 突 變，MYCN、GLI1、GLI2等擴(kuò)增，第9號(hào)染色體長(zhǎng)臂、第10號(hào)染色體長(zhǎng)臂、第17號(hào)染色體短臂缺失，以及TERT啟動(dòng)子突變等［61］。非WNT/非SHH活化型的常見分子變異為MYC、MYCN、OTX2等擴(kuò)增，GFI1、GFI1B、PRDM6激活，SMARCA4、KBTBD4、CTDNEP1、KMT2D、KDM6A、ZMYM3、KMT2C、KMT2D等 突 變。基 于DNA甲基化特征，SHH活化型分為α、β、γ、δ共4種亞型，非WNT/非SHH活化型分為8種亞型，不同亞型臨床特征及驅(qū)動(dòng)基因有所不同［62］。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤中，非典型性畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（AT/RT）典型分子變異為SMARCB1或SMARCA4突變，基于DNA甲基化特征將SMARCB1突變的腫瘤分為3種亞型，即AT/RT-TYR型、AT/RT-SHH型和AT/RT-MYC型［63］。有多層菊形團(tuán)的胚胎性腫瘤的典型分子變異為C19MC擴(kuò)增［染色體19q13.42，涵蓋一簇微小RNA（miRNA），約90%］、DICER1突變（約5%）、MIR17HG擴(kuò)增（miRNA17～92簇）［1，64-65］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)母細(xì)胞瘤，F(xiàn)OXR2活化型的組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為神經(jīng)母細(xì)胞瘤或節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（GNB），分子病理學(xué)特征為染色體重排致FOXR2過表達(dá)（包括重復(fù)、缺失、易位、線粒體基因插入等，部分產(chǎn)生FOXR2相關(guān)融合基因），常伴染色體1q獲得，具有獨(dú)特的DNA甲基化特征［66］。有BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤典型的分子病理學(xué)特征為BCOR基因外顯子15內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)［66-67］。

8.腦膜瘤 腦膜瘤是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，其分子變異與性別、腫瘤解剖部位等具有一定相關(guān)性［68］。約60%的腦膜瘤可檢出NF2變異，包括移碼突變、等位基因失活、錯(cuò)義突變等［1，69］。非NF2變異的腦膜瘤較復(fù)雜，包括Hedgehog信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路變異（SMO、SUFU、PRKAR1A、PTCH1/2等）、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路變異（PTEN、AKT1、PIK3CA、PIK3R1等）、染色體重塑復(fù)合物變異（SMARCB1、SMARCE1、ARID1A、PBRM1等）及其他基因變異（KLF4、BAP1、POLR2A、DMD等）［70］。部分分子病理學(xué)特征與腦膜瘤組織學(xué)亞型相關(guān)，例如TRAF7和KLF4突變是分泌型腦膜瘤的分子生物學(xué)標(biāo)志物［70］，TRAF7、POLR2A、ATK1突變是內(nèi)皮型腦膜瘤的標(biāo)志物［69-70］，SMARCE1突變是透明細(xì)胞型腦膜瘤的標(biāo)志物［71］，BAP1和PBRM1突變是橫紋肌樣型腦膜瘤和乳頭狀型腦膜瘤的標(biāo)志物［72-73］。另一部分與腫瘤惡性程度有關(guān)，如組蛋白H3 K27me3表達(dá)缺失與腦膜瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)［74-75］，TERT啟動(dòng)子突變和CDKN2A/B純合性缺失是CNS WHO 3級(jí)腦膜瘤的分子生物學(xué)標(biāo)志物［76-77］。此外，染色體1p、6q、9p、10、14q、18q、22q缺失，染色體1q、9q、12q、15q、20q獲得以及某些基因（如NRDG2、MEG3、PDGFR等）DNA甲基化水平或表達(dá)變化也與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［1，70］。基于DNA甲基化特征，腦膜瘤分為兩組6型，其中，A組包括benign-1型、benign-2型、benign-3型和intermediate A型，B組包括intermediate B型、malignant型，不同亞型的解剖部位、驅(qū)動(dòng)基因和臨床預(yù)后等有所差異［78］。值得注意的是，發(fā)生于兒童的腦膜瘤有不同的分子病理學(xué)特征，除與腫瘤易感綜合征相關(guān)的分子變異外，YAP1融合可能與部分NF2野生型兒童腦膜瘤有關(guān)［79］。

9.中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他腫瘤松果體區(qū)促纖維增生性黏液樣腫瘤，SMARCB1突變型發(fā)生于松果體區(qū)。免疫組化染色，胞核整合酶相互作用分子1（INI-1）表達(dá)缺失、而表達(dá)上皮膜抗原（EMA）和CD34，分子病理學(xué)特征為SMARCB1缺失（純合性或雜合性缺失）或移碼突變，與AT/RT-MYC型具有相似的DNA甲基化特征［80］。孤立性纖維性腫瘤的典型分子變異為NAB2-STAT6融合。免疫組化染色，胞核表達(dá)信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子6（STAT6）［1］。彌漫性腦膜黑色素細(xì)胞腫瘤包括腦膜黑色素細(xì)胞增生癥和腦膜黑色素瘤病，NRAS（常見突變位點(diǎn)為Q61）突變頻率較高［81］；局限性腦膜黑色素細(xì)胞腫瘤包括腦膜黑色素細(xì)胞瘤和腦膜黑色素瘤，則可檢測(cè)到GNAQ（常見突變位點(diǎn)為Q209）、GNA11（常見突變位點(diǎn)Q209）、CYSLTR2（常見突變位點(diǎn)L129）、PLCB4（常見突變位點(diǎn)D630）、BAP1、EIF1AX、SF3B1等突變［82-83］。牙釉質(zhì)細(xì)胞瘤型顱咽管瘤以CTNNB1突變?yōu)樘卣鳎s95%），乳頭狀型顱咽管瘤以BRAFV600E突變?yōu)樘卣鳎?1%～95%），二者具有特征性DNA甲基化譜，新版腫瘤分類將上述腫瘤歸為不同類型［4，84］。

二、常用分子病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)分子病理學(xué)檢測(cè)應(yīng)選擇同類方法中結(jié)果穩(wěn)定、重復(fù)性佳、特異性高的技術(shù)，同時(shí)亦應(yīng)考慮樣本量、腫瘤異質(zhì)性、檢測(cè)項(xiàng)目多少等，綜合選擇適宜的檢測(cè)方法。檢測(cè)過程中須嚴(yán)格參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂的《腫瘤個(gè)體化治療檢測(cè)技術(shù)指南（試行）》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作和質(zhì)量控制。

1.免疫組化染色 免疫組化染色是一種經(jīng)濟(jì)、便捷、穩(wěn)定的檢測(cè)技術(shù)，利用抗體與組織內(nèi)抗原的特異性結(jié)合，對(duì)抗原進(jìn)行定性、定位和相對(duì)定量檢測(cè)，是臨床實(shí)踐最常用的分子病理學(xué)檢測(cè)方法［7］。除鑒別腫瘤起源、明確分化方向、判斷增殖活性外，其在分子診斷方面的應(yīng)用還包括：（1）直接反映分子變異類型和位點(diǎn)，如應(yīng)用IDH1 R132H（H09）、

BRAF V600E（VE1）、H3 K27M、H3 G34R、H3 G34V

等突變特異性抗體。（2）通過編碼蛋白表達(dá)水平或模式反映該基因變異，如胞核ATRX表達(dá)缺失、胞核β-catenin陽(yáng)性、胞核STAT6陽(yáng)性、胞核INI-1表達(dá)缺失等。（3）通過相關(guān)蛋白的表達(dá)推斷基因變異，如L1細(xì)胞黏附分子（L1CAM）陽(yáng)性與ZFTA-RELA融合、LIN28A彌漫性陽(yáng)性與C19MC擴(kuò)增、H3 K27me3表達(dá)缺失與后顱窩室管膜瘤，PFA組等。由于NGS等其他高通量分子檢測(cè)技術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、對(duì)樣本和檢測(cè)設(shè)備要求較高，通過尋找不同免疫組化指標(biāo)替代其他分子檢測(cè)方法仍是目前病理學(xué)研究的方向之一。例如，對(duì)于星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，免疫組化染色，胞核ATRX表達(dá)缺失和（或）P53彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性（＞10%），可在不進(jìn)行1p/19q檢測(cè)的情況下明確診斷［7，9］。

2.熒光原位雜交 熒光原位雜交（FISH）系通過熒光標(biāo)記的DNA探針與胞核內(nèi)DNA靶序列雜交，并在熒光顯微鏡下觀察分析其結(jié)果的分子細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)，可對(duì)基因缺失、基因擴(kuò)增、基因重排（斷裂-分離探針）、基因融合（融合探針）等進(jìn)行檢測(cè)。FISH技術(shù)空間定位精確，敏感性和特異性較好，可檢測(cè)隱匿或微小的染色體畸變和復(fù)雜核型，目前廣泛應(yīng)用于臨床。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的一些重要分子改變，如1p/19q共缺失、EGFR擴(kuò)增、MN1重排、KIAA1549-BRAF融合等均可行FISH檢測(cè)，但該項(xiàng)技術(shù)對(duì)操作和結(jié)果判讀要求較高，且成本昂貴，通量低，故需多個(gè)分子診斷指標(biāo)聯(lián)合分析時(shí)，局限性較大。同時(shí)，整合FISH檢測(cè)結(jié)果時(shí)還應(yīng)注意潛在的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，如染色體1p/19q FISH探針僅覆蓋1p36和19q13區(qū)域，無法區(qū)分部分缺失和整臂缺失［85］；小于探針長(zhǎng)度的CDKN2A微小缺失無法經(jīng)FISH檢出，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果［86］。

3.Sanger測(cè)序、焦磷酸測(cè)序及其他基于聚合酶鏈反應(yīng)的檢測(cè)技術(shù) （1）Sanger測(cè)序：系經(jīng)典的DNA序列分析方法，可檢測(cè)已知和未知的變異位點(diǎn)，包括少見的突變形式和確切的突變類型，如點(diǎn)突變、片段缺失，被認(rèn)為是基因分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但敏感性較低，等位基因突變率＞20%方可檢出且通常要求腫瘤細(xì)胞比例≥50%。（2）焦磷酸測(cè)序（pyrosequencing）：系一種可定量檢測(cè)樣品中單核苷酸突變水平的方法，適用于對(duì)已知短序列進(jìn)行重測(cè)序分析，在表觀遺傳學(xué)研究中逐漸成為數(shù)據(jù)分析的“金標(biāo)準(zhǔn)”［87］，檢測(cè)靈敏度為10%，重復(fù)性和精確性可與Sanger測(cè)序媲美，且通量較高，但缺點(diǎn)是無法對(duì)長(zhǎng)片段進(jìn)行分析。（3）其他基于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的檢測(cè)技術(shù)：擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)（ARMS）-PCR、高分辨率熔解曲線（HRM）、數(shù)字PCR（digital PCR）、熒光實(shí)時(shí)定量PCR等，目前已用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤TERT啟動(dòng)子突變、IDH突變、1p/19q共缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化等的檢測(cè)［88-89］。NanoString數(shù)字化基因分析系統(tǒng)（NanoString nCounter Technology）系通過對(duì)探針上顏色分子條形碼標(biāo)記直接探測(cè)、計(jì)數(shù)以實(shí)現(xiàn)多重定量檢測(cè)的技術(shù)，敏感性和準(zhǔn)確性與熒光實(shí)時(shí)定量PCR相當(dāng)，通量高，操作流程便捷［90］。該項(xiàng)技術(shù)通過對(duì)髓母細(xì)胞瘤核心基因表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，從而快速、穩(wěn)定進(jìn)行腫瘤分子分型，是目前髓母細(xì)胞瘤分子診斷的重要方法。

4.第二代測(cè)序技術(shù) NGS亦稱大規(guī)模平行測(cè)序，可高通量地檢測(cè)分析腫瘤驅(qū)動(dòng)基因變異或治療靶點(diǎn)，給患者帶來治療和生存獲益。該項(xiàng)技術(shù)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分子診斷可以一次性獲得覆蓋基因組特定區(qū)域（啟動(dòng)子、外顯子、內(nèi)含子等）的高通量數(shù)據(jù)，同時(shí)可以檢測(cè)多種基因變異形式（突變、插入或缺失、重排、拷貝數(shù)變異等）［91］。然而，傳統(tǒng)NGS僅覆蓋部分常見融合基因，無法檢測(cè)所有可能出現(xiàn)的基因融合。因此，mRNA第二代測(cè)序（next-generation mRNA sequencing）有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤診斷、分類和靶向治療重要的、少見的、新的融合基因［92］。檢測(cè)過程中采用的NGS技術(shù)平臺(tái)應(yīng)符合技術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到有效測(cè)序深度要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)流程，納入必需的分子指標(biāo)、試劑和方法以進(jìn)行嚴(yán)格的管理和質(zhì)控、對(duì)每個(gè)基因變異位點(diǎn)進(jìn)行明確的注釋和合理的遺傳咨詢［91］。

5.DNA甲基化譜 基于DNA甲基化特征的分析已經(jīng)成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的重要方法之一，不僅可獲得腫瘤的甲基化信息，還可獲得拷貝數(shù)變異（擴(kuò)增、缺失、基因融合等）。當(dāng)與其他標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)（如組織學(xué)）共同應(yīng)用時(shí)，DNA甲基化分析是腦和脊髓腫瘤分類的有效輔助方法，尤其對(duì)于特征不顯著、罕見的腫瘤類型和亞型［4，93］。與其他診斷技術(shù)一樣，判讀檢測(cè)結(jié)果時(shí)須考慮組織學(xué)特征（如腫瘤細(xì)胞數(shù)目和純度）。新版腫瘤分類假定幾乎所有（但是并非所有）腫瘤類型均具有特征性DNA甲基化譜。

三、結(jié)論

新版腫瘤分類反映了目前知識(shí)背景下相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的理解，應(yīng)視為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的一個(gè)階段。相信新版腫瘤分類正式發(fā)布后，隨著新型檢測(cè)技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用，一定會(huì)發(fā)現(xiàn)越來越多與腫瘤相關(guān)的新的分子變異；同時(shí)，隨著相關(guān)臨床試驗(yàn)的開展，我們對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類體系的理解也將更加深刻。希望這些變化及其解釋可以為神經(jīng)病理學(xué)家和神經(jīng)腫瘤學(xué)家的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)，從而使患者獲益。

利益沖突 無