于圣平 明浩朗 任炳成 林雨 張辰 李濤 楊學(xué)軍

隨著《2021年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第五版）評(píng)述》的出版，神經(jīng)病理科、神經(jīng)外科、神經(jīng)腫瘤科和放射科醫(yī)師掀起對(duì)2021年世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第五版，以下簡(jiǎn)稱新版腫瘤分類）學(xué)習(xí)和討論的熱潮。為加深對(duì)其理解，本文參考既往各版分類的英文原版以及國(guó)內(nèi)專業(yè)著作和解讀，歸納概述第一版至第四版修訂版中腫瘤分類簡(jiǎn)表和分類特點(diǎn)，并對(duì)同一實(shí)體的不同翻譯形式進(jìn)行統(tǒng)一。1979和1993年的簡(jiǎn)表名稱為組織學(xué)分類，2000年的簡(jiǎn)表因包含周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，強(qiáng)調(diào)的是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，本文統(tǒng)一為WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類。各版中“少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤”統(tǒng)一為“少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤”，“粘液”統(tǒng)一為“黏液”，“雪旺”或“雪旺氏細(xì)胞瘤”統(tǒng)一為“施萬細(xì)胞瘤”或“神經(jīng)鞘瘤”。1979年的簡(jiǎn)表中譯版將“spongioblastoma”譯為“成膠質(zhì)細(xì)胞瘤”，該實(shí)體在2000年以后的各版中均已刪除，故本文仍保持原實(shí)體翻譯。2000、2007和2016年的簡(jiǎn)表中均采用腫瘤性疾病國(guó)際分類（ICD-O）和分級(jí)碼標(biāo)識(shí)腫瘤，但與臨床診治無直接關(guān)系，故本文各版簡(jiǎn)表中不再列出以求簡(jiǎn)潔。2016年的簡(jiǎn)表中暫定實(shí)體仍以斜體字表示，該版本及既往各版腫瘤分類中病種和亞型一直采用“entity/variant（實(shí)體/變型）”，等同于新版腫瘤分類的“type/subtype（類型/亞型）”。

一、1979年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第一版）

在Zülch教授的領(lǐng)導(dǎo)下，來自9個(gè)國(guó)家的病理學(xué)家共同于1974和1976年的兩次會(huì)議上通過研究230例腫瘤病例提出統(tǒng)一的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，并由另一組病理學(xué)家討論，最終于1979年由Zülch教授編輯出版《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的組織學(xué)分類（WHO Histological Classification of Tumors of the Central Nervous System）》，即所謂的“藍(lán)皮書”［1］。第一版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分為12大類，分別為神經(jīng)上皮組織腫瘤、神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤、腦膜及相關(guān)組織腫瘤、原發(fā)性惡性淋巴瘤、血管起源的腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、其他畸形性腫瘤和類腫瘤病變、血管畸形、垂體前葉腫瘤、局部延伸性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、未分類腫瘤［2］。同時(shí)，為強(qiáng)調(diào)該版腫瘤分類的國(guó)際性，以英語、法語、德語和西班牙語同步發(fā)行。第一版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的完成確實(shí)促進(jìn)和提高了神經(jīng)病理科、神經(jīng)外科、神經(jīng)腫瘤科和放射科醫(yī)師的國(guó)際間交流。第一版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類簡(jiǎn)表參見表1。

表1 1979年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第一版）Table 1. 1979 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(first edition)

二、1993年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第二版）

繼第一版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類后，神經(jīng)腫瘤學(xué)在基礎(chǔ)與臨床研究方面獲得長(zhǎng)足進(jìn)步。免疫組化染色的應(yīng)用使病理學(xué)診斷手段得以豐富，一方面顯著提高診斷的精確性，另一方面使得一些新的腫瘤實(shí)體相繼被發(fā)現(xiàn)。為進(jìn)一步完善中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，WHO分別于1988年在美國(guó)休斯頓、1990年在瑞士蘇黎士召開兩次會(huì)議。蘇黎士會(huì)議上來自13個(gè)國(guó)家的26位病理學(xué)家廣泛討論中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類，包括新發(fā)現(xiàn)的腫瘤，并對(duì)第一版進(jìn)行修訂，最終于1993年由Kleihues、Burger和Scheithauer共同出版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類（The New WHO Classification of Tumors Affectiog the Central Nervous system）》，即第二版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類［3］。與第一版相同，該版腫瘤分類仍基于組織學(xué)類型和分級(jí)系統(tǒng)，但刪除第一版中血管起源的腫瘤、血管畸形和個(gè)別腫瘤的重復(fù)命名，經(jīng)調(diào)整、補(bǔ)充而縮減為10大類，分別為神經(jīng)上皮組織腫瘤、神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤、腦膜及相關(guān)組織腫瘤、淋巴瘤和造血組織腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、囊腫和類腫瘤病變、鞍區(qū)腫瘤、局部延伸性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、未分類腫瘤［4］，并按照ICD-O和醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法（SNOMED）對(duì)每種腫瘤類型進(jìn)行編碼。第二版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類簡(jiǎn)表參見表2。

表2 1993年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第二版）Table 2. 1993 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(second edition)

三、2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第三版）

1999年7月，國(guó)際神經(jīng)病理學(xué)學(xué)會(huì)（The International Society of Neuropathology）在法國(guó)里昂再次舉行會(huì)議，對(duì)第二版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類進(jìn)行修改和補(bǔ)充，并由Kleihues和Cavenee于2000年編輯出版《神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的病理學(xué)與遺傳學(xué)（Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System）》，即第三版WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類［5-6］。該版腫瘤分類不僅包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，還首次包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；不僅體現(xiàn)組織學(xué)特點(diǎn)，還包括臨床、分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)等完整的腫瘤信息；并嘗試采用ICD-O和SNOMED標(biāo)識(shí)腫瘤。第三版腫瘤分類進(jìn)一步刪除囊腫和類腫瘤病變、局部延伸性腫瘤，并廢除一些既往有爭(zhēng)議但現(xiàn)經(jīng)分子生物學(xué)證實(shí)不存在的腫瘤命名，增加一些新發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，經(jīng)重新歸類保留7大類，即神經(jīng)上皮組織腫瘤、周圍神經(jīng)腫瘤、腦膜腫瘤、淋巴瘤和造血組織腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤［7-8］，同時(shí)取消未分類腫瘤和腫瘤亞型中的其他，將開放式腫瘤分類改為封閉式神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類。第三版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類簡(jiǎn)表參見表3。

表3 2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第三版）Table 3. 2000 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(third edition)

四、2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第四版）

來自全球的70余位病理學(xué)家和遺傳學(xué)家參與第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的修訂，其中25位專家組成的工作組于2006年11月在海德堡的德國(guó)國(guó)家癌癥中心最終達(dá)成一致性意見，并由Louis、Ohgaki、Wiestler和Cavenee于2007年7月共同編輯出版《2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System）》，即第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類［9］。該版腫瘤分類原則與第三版基本相同，仍分為神經(jīng)上皮組織腫瘤、顱神經(jīng)和椎旁神經(jīng)腫瘤、腦膜腫瘤、淋巴瘤和造血組織腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、蝶鞍區(qū)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤共7大類，對(duì)各種類型腫瘤的病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行精確注釋，還簡(jiǎn)要描述流行病學(xué)、臨床癥狀與體征、影像學(xué)、結(jié)局和預(yù)測(cè)因素，并補(bǔ)充8個(gè)新編碼的腫瘤（血管中心型膠質(zhì)瘤、非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤、乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、第四腦室形成菊形團(tuán)的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、松果體區(qū)乳頭狀腫瘤、垂體細(xì)胞瘤、垂體前葉梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤）和3種組織學(xué)亞型（毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤、間變性髓母細(xì)胞瘤、有廣泛結(jié)節(jié)的髓母細(xì)胞瘤），對(duì)個(gè)別腫瘤進(jìn)行再分類或者概念修訂，更新了分子遺傳學(xué)內(nèi)容［10-11］；同時(shí)，還刪除“來源未定”一詞，代之以“其他”，例如將“來源未定的膠質(zhì)腫瘤”改為“其他神經(jīng)上皮腫瘤”。第四版腫瘤分類為臨床腫瘤學(xué)和腫瘤學(xué)研究確定了標(biāo)準(zhǔn)［12-13］。第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類簡(jiǎn)表參見表4。

表4 2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第四版）Table 4. 2007 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System(fourth edition)

五、2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版開啟整合診斷

2014年，在國(guó)際神經(jīng)病理學(xué)學(xué)會(huì)的支持下，來自10個(gè)國(guó)家的27位神經(jīng)病理學(xué)家在荷蘭哈勒姆討論在不打亂現(xiàn)有臨床處理以及臨床與流行病學(xué)對(duì)應(yīng)關(guān)系的前提下，如何突破病理診斷完全依賴顯微鏡的模式，將分子診斷指標(biāo)引入中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中。會(huì)議以國(guó)際神經(jīng)病理學(xué)學(xué)會(huì)指南的方式建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤應(yīng)分層診斷，整合診斷為第一層、組織病理學(xué)分類為第二層、WHO分級(jí)為第三層、分子信息為第四層。為了完成這一目標(biāo)，來自20個(gè)國(guó)家的117位專家等進(jìn)行廣泛的國(guó)際合作，最終由10個(gè)國(guó)家的35位神經(jīng)病理學(xué)家、神經(jīng)腫瘤學(xué)臨床顧問和科學(xué)家組成工作組，對(duì)最具有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行了為期3天的共識(shí)性討論。2016年5月，由Louis、Ohgaki、Wiestler和Cavenee共同編輯的《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System）》即第四版修訂版正式發(fā)表［14］。第四版修訂版首次構(gòu)筑分子時(shí)代中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷的結(jié)構(gòu)框架，分為17大類，前8種類型屬神經(jīng)上皮腫瘤分類的調(diào)整，主要體現(xiàn)在彌漫性膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤、胚胎性腫瘤。根據(jù)組織學(xué)和分子特征定義新的腫瘤類型，包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH突變型、彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M突變型、室管膜瘤，RELA融合陽性型、髓母細(xì)胞瘤，WNT活化型、髓母細(xì)胞瘤，SHH活化型、有多層菊形團(tuán)的胚胎性腫瘤，C19MC變異型。黑色素性神經(jīng)鞘瘤列為獨(dú)立的腫瘤實(shí)體，而不再是亞型。雜合性神經(jīng)鞘膜瘤為新增腫瘤類型。將腦組織侵犯作為非典型性腦膜瘤（WHOⅡ級(jí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用聯(lián)合術(shù)語“孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤”替代既往腫瘤分類中的“血管外皮瘤”，并引入軟組織腫瘤分級(jí)系統(tǒng)［15］。第四版修訂版在命名法、疾病分類學(xué)以及報(bào)告格式等方面的革新，既是嘗試，也是過渡，期待能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究以及流行病學(xué)研究［16-17］。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版簡(jiǎn)表參見表5。

表5 2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版Table 5. 2016 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous system(fourth revised version)

利益沖突 無

續(xù)表1

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續(xù)表2

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續(xù)表5

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