廖忠鴻，劉啟航，胡科翱，陳李葵，曹潤(rùn)福

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

前列腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌(prostate squamous cell carcinoma，PSCC)臨床罕見(jiàn)，發(fā)生率約占前列腺癌的0.25%～1%[1]。前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P)在2016版世界衛(wèi)生組織(WHO)泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中單獨(dú)列出，定義為前列腺癌的一種新實(shí)體亞型[2]。PSCC伴IDC-P的患者臨床更是罕見(jiàn)。2020年11月12日南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷出1例前列腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)和回訪(fǎng)結(jié)果對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，66歲。因進(jìn)行性排尿困難5個(gè)月，于2020年11月12日入本院。既往有腦出血病史，無(wú)激素治療、放射治療等特殊病史。全身體格檢查無(wú)特殊。直腸指診：前列腺Ⅱ度增生，中央溝變淺，無(wú)觸痛及波動(dòng)感，未觸及明顯結(jié)節(jié)，質(zhì)中，表面部光滑，指套無(wú)染血。

前列腺M(fèi)RI(平掃+波譜)示：前列腺體積增大，大小約4.5 cm×4.8 cm×5.1 cm，中央帶及左側(cè)外周帶見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀T2信號(hào)減低區(qū)，部分突破包膜，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，波譜可見(jiàn)明顯倒置峰改變；盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。全身骨平面顯像示(圖1A)：全身骨顯像清晰，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)恥骨及坐骨見(jiàn)異常核素分布濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移改變征象。胸部CT平掃示：兩肺多發(fā)低危小結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：TPSA 27.32 ng·mL-1；FPSA 4.37 ng·mL-1；尿液隱血；尿液白細(xì)胞酯酶。心電圖正常。經(jīng)直腸彩超穿刺13針活檢病理(圖2)：(前列腺左外上、左外中、左外下、左內(nèi)上、左內(nèi)中、右內(nèi)上)鱗狀細(xì)胞癌；(左內(nèi)下)導(dǎo)管內(nèi)癌；(可疑區(qū))鱗狀細(xì)胞癌，期間可見(jiàn)極少許導(dǎo)管內(nèi)癌成分；其余為增生性病變?！白笸庀陆M織中鱗狀細(xì)胞癌成分”免疫組織化學(xué)示：P40(+)；CK5/6(+)；P63(+)；Ki-67(40%+)；UroplakinⅢ(-)；P504S(-)；GATA-3(-)；PSA(-)?！白髢?nèi)下組織中導(dǎo)管內(nèi)癌成分”免疫組織化學(xué)示：PSA(+)；P504S(+)；P40(基底細(xì)胞+)；P63(基底細(xì)胞+)；Ki-67(10%+)；GATA-3(-)；UroplakinⅢ(-)?！翱梢蓞^(qū)組織中導(dǎo)管內(nèi)癌成分”免疫組織化學(xué)示：PSA(+)；P504S(+)；P40(基底細(xì)胞+)；P63(基底細(xì)胞+)。

A：癌細(xì)胞異型性明顯，胞漿豐富、嗜酸性，核大小不一且形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)細(xì)胞間橋形成(箭頭示癌細(xì)胞，HE，×400)；B：癌細(xì)胞沿著正常的前列腺導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)(箭頭示癌細(xì)胞和正常導(dǎo)管的邊界，HE，×400)；C：免疫組織化學(xué)表現(xiàn)：癌細(xì)胞P40強(qiáng)陽(yáng)性(箭頭示癌細(xì)胞和正常導(dǎo)管的邊界，×200)。

確診后患者前往外院行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)，術(shù)后病理與穿刺病理結(jié)果一致。術(shù)后患者拒絕進(jìn)一步的化療等綜合治療方案，藥物去勢(shì)采用每28 d注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg。術(shù)后第2個(gè)月復(fù)查T(mén)PSA為1.02 ng·mL-1，此后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查的TPSA均在0.50 ng·mL-1上下波動(dòng)。術(shù)后第6個(gè)月行全身骨平面顯像(圖1B)顯示骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量較術(shù)前未增加。當(dāng)前患者病情尚處于穩(wěn)定狀態(tài)，可能與其疾病發(fā)現(xiàn)較早并及時(shí)行減瘤手術(shù)有關(guān)。但此疾病一旦發(fā)生進(jìn)展，病情加重速度非?？?，所以強(qiáng)烈建議其接受進(jìn)一步化療等多模式的綜合治療。

A：術(shù)前全身骨平面顯像；B：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查全身骨平面顯像(右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)恥骨及坐骨代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移改變征象)。

2 討論

前列腺癌以腺癌為主，約占97%，PSCC臨床非常罕見(jiàn)[1]，其平均發(fā)病年齡為59歲[3]。MOTT在1979年總結(jié)出第一個(gè)被大部分學(xué)者認(rèn)可的PSCC組織學(xué)特征的定義：1)高侵襲性、生長(zhǎng)失調(diào)、細(xì)胞發(fā)育不良的典型的惡性腫瘤特征；2)有角化珠、螺旋巢狀結(jié)構(gòu)，或有各異的細(xì)胞間橋的鱗狀上皮特征；3)無(wú)腺狀或腺泡形態(tài)；4)無(wú)雌激素治療史；5)其他臟器，特別是膀胱中沒(méi)有原發(fā)性鱗癌[1]。PSCC的組織來(lái)源長(zhǎng)期以來(lái)一直是個(gè)爭(zhēng)論的話(huà)題。THOMPSON等[4]認(rèn)為其組織來(lái)源有兩個(gè)：一個(gè)是來(lái)源于尿道前列腺部的移行上皮，另一個(gè)是來(lái)源于前列腺上皮細(xì)胞的化生，但來(lái)源于后者的可能性較小。目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明PSCC可來(lái)源于鱗狀化生[5]。近年來(lái)也有學(xué)者認(rèn)為其來(lái)源可能是前列腺腺泡的基底細(xì)胞或尿道周?chē)鷮?dǎo)管的移行上皮細(xì)胞[6]。IDC-P的概念在1973年被首次提出，它當(dāng)時(shí)是泛指各種病理類(lèi)型的前列腺癌沿著前列腺導(dǎo)管和腺泡內(nèi)生長(zhǎng)的情況[7]。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其是在鄰近的正常導(dǎo)管和腺泡內(nèi)播散[8]。隨著大家對(duì)IDC-P認(rèn)識(shí)的深入，WHO在2016年將其定義為腺泡內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)上皮細(xì)胞表現(xiàn)出部分高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變特征的增生，但其異形性更高[2]。IDC-P有3個(gè)可能的來(lái)源：原發(fā)、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)展；腺泡腺癌向?qū)Ч艿那忠u[9]。大部分的IDC-P周?chē)０橛蠫leason評(píng)分>4分的浸潤(rùn)性癌，有研究[10-12]表明，前列腺穿刺標(biāo)本中單純IDC-P僅占0.06%～0.26%，而且其術(shù)后標(biāo)本中僅僅只有10%是單純IDC-P。有研究[13]指出，IDC-P通常代表進(jìn)展期的前列腺癌，且是前列腺癌患者獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

PSCC的臨床特征不明顯，一項(xiàng)基于22例病例的研究[6]認(rèn)為患者的臨床表現(xiàn)主要包括進(jìn)行性的排尿困難、急性尿潴留、血尿、下尿路癥狀和轉(zhuǎn)移相關(guān)的骨痛。PSCC患者的血清PSA和酸性磷酸酶通常不增高[14]，其直腸指診常可觸及質(zhì)地較硬的前列腺結(jié)節(jié)。因此，對(duì)于血PSA值正常的患者不應(yīng)該排外前列腺癌的可能，如果其直腸指診或影像學(xué)檢查結(jié)果高度懷疑前列腺腫瘤，應(yīng)行穿刺活檢以明確診斷。IDC-P患者血PSA通常增高，臨床表現(xiàn)主要以伴發(fā)癌為主。PSCC對(duì)內(nèi)分泌治療是無(wú)效的，這可能與其組織來(lái)源有關(guān)[1]。目前，PSCC理想的治療方案尚未達(dá)成共識(shí)。臨床上對(duì)于腫瘤局限在前列腺的患者應(yīng)爭(zhēng)取行前列腺根治性切除術(shù)加擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于腫瘤已經(jīng)侵犯外周組織或轉(zhuǎn)移的患者，可先進(jìn)行調(diào)強(qiáng)適形放射治療再進(jìn)行化療，這可以改善患者的癥狀并延長(zhǎng)其生存時(shí)間[15]。PSCC預(yù)后較差，MALIK等[6]研究顯示其平均生存時(shí)間約11.9個(gè)月，而PSCC伴IDC-P則代表患者的預(yù)后要更差。目前，對(duì)于PSCC伴IDC-P尚無(wú)明確的規(guī)范化治療方案，應(yīng)不斷探索手術(shù)、化療、放療等多模式的綜合治療方案，以延長(zhǎng)該類(lèi)患者的生存時(shí)間。