張曉旭，王 悅，張柄涵，劉曉曉，邊 璐

(濟(jì)南市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南 271100)

由于醫(yī)療水平的不斷提升，ICU患者救治的成功率得到提升，然而依然有許多患者會(huì)存在各種并發(fā)癥[1]，獲得性衰弱(AW)是較常見的一種[2]，其主要的臨床表現(xiàn)為肌萎縮、輕癱、脫機(jī)困難、反射減弱及四肢癱瘓等，對(duì)患者的恢復(fù)十分不利[3]。目前臨床上對(duì)于AW的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，對(duì)AW的了解也不夠深入[4-5]，國(guó)內(nèi)有關(guān)AW危險(xiǎn)因素的報(bào)道并不多見。本研究對(duì)202例ICU患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討ICU獲得性衰弱(ICUAW)的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選取濟(jì)南市人民醫(yī)院于2017年9月至2020年5月收治的202例ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)進(jìn)行機(jī)械通氣治療≥2 d的患者；2)病例資料完整，能夠進(jìn)行肌力測(cè)試的患者；3)具有正常語(yǔ)言交流能力，無精神方面疾病，能夠配合檢查的患者；4)年齡在18歲及以上，首次入住ICU的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不能進(jìn)行肌力測(cè)試的患者；2)患有嚴(yán)重腫瘤疾病的患者；3)妊娠期或哺乳期婦女；4)長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑的患者。由于本項(xiàng)研究是回顧性分析，并且對(duì)所選患者并沒有任何風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)后免于所選患者的知情同意。

根據(jù)ICUAW的發(fā)生情況將患者分為AW組和無AW組。收集患者的年齡、BMI、ICU入住時(shí)間、是否合并膿毒癥、是否腎臟替代治療、機(jī)械通氣時(shí)間、是否血液凈化治療、是否使用糖皮質(zhì)激素、乳酸、白蛋白、空腹血糖及是否存在多器官功能障礙等。

1.2 ICUAW的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)[6]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、肩部收展、腕部屈伸及肘部屈伸等進(jìn)行評(píng)分，共60分，分為0—5級(jí)，評(píng)分<48分時(shí)則存在ICUAW。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，通過Logistic回歸方程篩選AW的危險(xiǎn)因素，選擇R(R3.5.3)軟件包及rms程序包進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立，選用caret程序包及Bootstrap自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，選用rms程序包對(duì)一致性指數(shù)(C-index)進(jìn)行計(jì)算，選用ROCR及rms程序包進(jìn)行ROC曲線的繪制。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

202例ICU患者中有98例發(fā)生AW(AW組)，發(fā)生率為48.51%；104例未發(fā)生AW(無AW組)。

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，2組患者性別、BMI、腎臟替代治療、血液凈化治療、乳酸及白蛋白等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組年齡、ICU入住時(shí)間、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素比例、空腹血糖水平及多器官功能障礙發(fā)生率等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組單因素分析 例

2.2 多因素Logistic回歸分析

以AW情況為因變量，以上述7個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(變量賦值情況詳見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、ICU入住時(shí)間≥10 d、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障礙是ICUAW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測(cè)ICUAW的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立

基于上述7個(gè)ICUAW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)ICU患者發(fā)生AW風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，如圖1所示。驗(yàn)證該模型(圖2)的結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致；ROC曲線下面積為0.775(95%CI：0.743-0.807)，見圖3，提示本研究列線圖模型具有一定的區(qū)分度。

圖1 預(yù)測(cè)ICU患者發(fā)生AW的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)ICU患者發(fā)生AW風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

1-特異性

3 討論

ICUAW屬于一種急性神經(jīng)肌肉功能損傷[7]，一旦ICU患者發(fā)生AW，會(huì)對(duì)其康復(fù)造成嚴(yán)重影響[8]，使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，還會(huì)造成患者的生活能力及存活率降低[9]，臨床還沒有特異性的治療手段[10]，只能選擇預(yù)防，降低AW的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后[11-12]。本研究中ICUAW的發(fā)生率為48.51%，江竹月等[13]報(bào)道的是42.91%，可見ICUAW的發(fā)生率比較高，是迫切需要臨床解決的問題。

ICUAW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：1)隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的功能不斷下降，肌肉不斷丟失，從而導(dǎo)致ICUAW的發(fā)生。膿毒癥患者有全身炎癥反應(yīng)綜合征，其引起的血壓及血流減少能夠使肌肉的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能力供應(yīng)改變，炎癥增加了毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致毒性物質(zhì)容易通過[14]，最終造成神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生。ICU入住時(shí)間越長(zhǎng)越容易發(fā)生AW，可能是由于ICU患者未進(jìn)行床上康復(fù)鍛煉[15]。苗曉等[16]發(fā)現(xiàn)年齡、ICU住院時(shí)間及膿毒血癥是ICUAW的影響因素。2)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者比較容易發(fā)生ICUAW，可能是由于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致膈肌損傷、氣壓傷及肺不張傷等情況的發(fā)生，許成等[17]認(rèn)為機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)為ICUAW的危險(xiǎn)因素。3)糖皮質(zhì)激素能夠造成肌肉興奮性消失和選擇性肌肉萎縮[18]。4)由于血糖較高會(huì)刺激神經(jīng)，影響神經(jīng)的功能[19]，故空腹血糖較高的患者比較容易發(fā)生ICUAW。5)存在多器官功能障礙的患者機(jī)體存在的炎癥反應(yīng)增加了局部血管的通透性，使得擴(kuò)散到神經(jīng)和肌肉組織中的氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)降低，造成神經(jīng)肌肉組織的能量消耗增加，且一些毒素也會(huì)進(jìn)入到神經(jīng)和肌肉組織[20]，從而發(fā)生ICUAW。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、ICU入住時(shí)間≥10 d、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障礙等是ICUAW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此結(jié)論與上述觀點(diǎn)一致。

建立列線圖預(yù)測(cè)模型的意義：列線圖是一種基于多因素回歸分析、使用多個(gè)臨床指標(biāo)、用于預(yù)測(cè)臨床結(jié)局發(fā)生概率的由不同長(zhǎng)度線段組成的圖形，主要由預(yù)測(cè)模型的變量、變量相應(yīng)的得分和預(yù)測(cè)事件的發(fā)生概率三部分組成，臨床上通常會(huì)將其用于表達(dá)預(yù)測(cè)模型中各變量之間的關(guān)系[21]。本研究預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致；ROC曲線顯示AUC為0.775(95%CI：0.743～0.807)，該模型具有一定的區(qū)分度，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)建立的列線圖預(yù)測(cè)模型個(gè)體化預(yù)測(cè)每個(gè)患者發(fā)生獲得性損傷概率，有利于篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者和降低ICU獲得性損傷的發(fā)生率。

綜上所述，年齡≥60歲、ICU入住時(shí)間≥10 d、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障礙是ICUAW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立的列線圖模型具有一定的預(yù)測(cè)能力和區(qū)分度。