（武清區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 301700）

房顫（atrial fibrillation）和冠心?。╟oronary heart disease）均是臨床常見疾病[1，2]。房顫合并冠心病會加重病情，增加病死率和致殘率[3]。目前，房顫合并冠心病患者通常采用冠脈支架手術(shù)治療，但術(shù)后需要抗凝治療，以改善臨床癥狀，預(yù)防心血管不良事件，促進(jìn)患者良好預(yù)后形成[4，5]。常規(guī)抗凝治療包括二聯(lián)、三聯(lián)方案，不同方案抗凝效果不同，對術(shù)后炎癥因子影響存在差異[6]。本研究結(jié)合2019 年10 月～2020 年10 月在我院行冠脈支架植入術(shù)的106 例房顫合并冠心病患者臨床資料，比較冠脈支架植入術(shù)后二聯(lián)和三聯(lián)抗凝效果，為臨床的有效治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月在武清區(qū)人民醫(yī)院行冠脈支架植入術(shù)的106 例房顫合并冠心病患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各53 例。對照組男性28 例，女性25 例；年齡48～77 歲，平均年齡（60.12±7.23）歲；病程1～4 年，平均病程（3.10±1.22）年。觀察組男性27例，女性26 例；年齡49～76 歲，平均年齡（59.87±6.45）歲；病程1～5 年，平均病程（3.45±1.30）年。兩組年齡、性別、房顫時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合房顫合并冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)治療；③均無手術(shù)禁忌證[8]；④CHA2DS-VASc 評分大于2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他出血疾病者；②研究藥物過敏者；③精神疾病者，依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術(shù)后采用二聯(lián)抗凝治療，硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg/片），3 次/d，25 mg/次口服；同時給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021839，規(guī)格：50 mg/片），2 次/d 口服，1 片/次，連續(xù)治療6 個月。

1.3.2 觀察組 采用三聯(lián)抗凝治療，在對照組基礎(chǔ)上加用華法林鈉片（Orion Corporation Orion Pharma，注冊證號：H20171095，規(guī)格：3 mg/片）口服，1 次/d，2.5 mg/次，連續(xù)治療6 個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組再狹窄發(fā)生率、炎癥指標(biāo)[高敏-C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清白介素-6（IL-6）]、凝血功能指標(biāo)[血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）]、出血事件（牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血）發(fā)生率、心血管不良事件（心肌梗死、再次血運重建、不穩(wěn)定性心絞痛）以及缺血性卒中發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間兩兩比較分析采用t檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間對比分析采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況比較 觀察組再狹窄率為1.88%（1/53），低于對照組的7.54%（4/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.012，P=0.026）。

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療后兩組hs-CRP、IL-6均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療后兩組PLT、Fg、D-D 均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組出血事件發(fā)生情況比較 兩組出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.5 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較（，ng/L）

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較（，ng/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較*P＜0.05

表3 兩組出血事件發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.6 兩組缺血性卒中發(fā)生率比較 觀察組缺血性卒中發(fā)生率為3.77%（2/53），低于對照組的9.43%（5/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.094，P=0.041）。

3 討論

冠脈支架植入術(shù)是臨床治療冠心病的有效手段，該手術(shù)可顯著改善患者臨床癥狀，糾正心肌供血不足情況，促進(jìn)患者良好預(yù)后的形成[9]。房顫合并冠心病患者冠脈支架術(shù)后，可緩解冠狀動脈狹窄，但會增加血栓栓塞和出血事件[10，11]。冠脈支架植入術(shù)會對血管內(nèi)皮造成一定損傷，產(chǎn)生大量炎癥因子，血管平滑肌細(xì)胞受到刺激過度增殖，支架植入術(shù)后存容易出現(xiàn)再狹窄現(xiàn)象[12]。臨床術(shù)后抗凝治療方案較多，常用的包括二聯(lián)、三聯(lián)，其中二聯(lián)治療可改善血流動力學(xué)，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，進(jìn)一步改善臨床預(yù)后效果[13]。但是，二聯(lián)抗凝易引發(fā)不良心血管事件，不利于患者術(shù)后康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，二聯(lián)抗凝治療逐漸發(fā)展為三聯(lián)抗凝，但是三聯(lián)與二聯(lián)抗凝治療方案效果尚未存在差異，有待臨床進(jìn)一步探究證實[14]。冠脈支架植入術(shù)會發(fā)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，炎癥因子（hs-CRP、IL-6）水平升高，增加血管內(nèi)皮功能受損，進(jìn)一步增加斑塊、血栓聚集形成。炎癥因子指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)均可一定程度反應(yīng)抗凝治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組再狹窄率為5.67%，低于對照組的13.21%（P＜0.05），提示冠脈支架術(shù)后三聯(lián)治療可降低再狹窄率，進(jìn)一步改善血管內(nèi)皮功能，該結(jié)論與黃榕翀等[15]研究結(jié)果基本一致。治療后兩組hs-CRP、IL-6 均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明三聯(lián)抗凝治療可顯著降低炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收。術(shù)后hs-CRP、IL-6 水平明顯升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，發(fā)生變性、壞死，會增加動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂。治療后兩組PLT、Fg、D-D 均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明三聯(lián)治療可降低血小板計數(shù)，抑制血小板聚集，改善外周血流動力，預(yù)防血栓的形成。分析認(rèn)為在二聯(lián)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合華法林，可促進(jìn)藥物相互協(xié)同作用，增加抗血栓作用，實現(xiàn)更佳的抗凝效果。觀察組出血事件發(fā)生率為7.54%，與對照組的9.43%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明三聯(lián)治療不會增加出血風(fēng)險，臨床應(yīng)用安全性良好。此外，觀察組心血管不良事件發(fā)生率為3.77%，低于對照組的11.32%（P＜0.05），提示三聯(lián)抗凝治療心血管事件發(fā)生率低?？赡芘c華法林屬于消旋混合物，吸收快速，生物利用度高，可快速通過腎臟排泄，藥物不良反應(yīng)少有關(guān)。

綜上所述，房顫合并冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后采用三聯(lián)抗凝治療效果優(yōu)于二聯(lián)，有助于降低再狹窄率，降低炎癥因子水平和凝血功能指標(biāo)，促進(jìn)炎癥因子吸收，抑制血栓的形成。同時與二聯(lián)比較三聯(lián)治療不會增加出血風(fēng)險，臨床應(yīng)用安全性良好。