（盤(pán)錦市中心醫(yī)院眼科，遼寧 盤(pán)錦 124000）

間歇性外斜視（intermittent exotropia）是一種兒童眼病，介于外隱斜與恒定性外斜視之間的類(lèi)型，是臨床導(dǎo)致兒童雙眼是功能障礙的常見(jiàn)病因之一[1，2]。隨著年齡增長(zhǎng)，融合與調(diào)節(jié)性集合功能逐漸變差，最終會(huì)發(fā)展成為恒定性外斜視[3]。在兒童雙眼視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中，斜視可能造成雙眼視覺(jué)功能損傷加重，甚至造成立體視覺(jué)消失。目前，臨床對(duì)于間歇性外斜視兒童多給予矯正術(shù)治療，以改善雙眼視功能[3]。由于間歇性外斜視患兒離體視覺(jué)尚不健全，在手術(shù)矯正眼位后，應(yīng)進(jìn)行雙眼功能重建，以促進(jìn)功能性治愈。雙眼視覺(jué)訓(xùn)練針對(duì)性給予干預(yù)，可一定程度促進(jìn)視功能恢復(fù)[4]。本研究選擇2017年10 月～2019 年10 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的間歇性外斜視兒童134 例，觀察間歇性外斜視兒童術(shù)后應(yīng)用雙眼視覺(jué)訓(xùn)練對(duì)雙眼視功能重建的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2019 年10 月盤(pán)錦市中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的134 例間歇性外斜視兒童為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各67 例。對(duì)照組男36 例，女31 例；年齡4～14 歲，平均年齡（7.14±4.23）歲；術(shù)前斜視度-20△～90△，平均斜視度（-48.12±9.50）△；觀察組男37 例，女30 例；年齡4～13 歲，平均年齡（7.20±3.87）歲；術(shù)前斜視度-25△～80△，平均斜視度（-50.45±9.81）△。兩組患兒的年齡、性別、斜視度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前雙眼裸眼視力或最佳矯正視力小數(shù)視力0.5 及以上[5]；②術(shù)前采用三棱鏡加遮蓋法測(cè)外斜度數(shù)＞-15△，可間歇控制正位；③術(shù)前屈光度:球鏡+1.5～-1.5D，柱鏡+0.5～-0.5D[6]；④本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高度近視、高度遠(yuǎn)視、高度散光者，屈光參差＞2.5D；②其他類(lèi)型外斜視、垂直斜視；③合并白內(nèi)障、青光眼等其它器質(zhì)性眼病導(dǎo)致視力明顯下降者，既往有內(nèi)眼手術(shù)或斜視病史者。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)眼部檢查和三棱鏡加遮蓋法檢查，應(yīng)用阿托品眼膏散瞳，并行屈光矯正治療3 mo 以上，待斜視度數(shù)穩(wěn)定后行斜視矯正術(shù)。術(shù)后對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)，觀察組給予雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，具體包括：①Ⅰ級(jí)視功能采用獅籠畫(huà)片（H1.5°，V7.5°）；Ⅱ級(jí)視功能采用貓蝶畫(huà)片（H8°，V711.5°）；Ⅲ級(jí)視功能采用桶形畫(huà)片（H11.5°，V8.5°）；②無(wú)Ⅰ級(jí)視功能可首選進(jìn)行同視機(jī)閃爍法刺激脫抑制治療，然后給予房車(chē)畫(huà)片（H11.5°，V7.5°）訓(xùn)練，如果獲得Ⅰ級(jí)功能為脫抑制治療完成，若未達(dá)到Ⅰ級(jí)視功能，進(jìn)行2 次同視機(jī)閃爍刺激治療；③融合訓(xùn)練采用貓蝶融合畫(huà)片訓(xùn)練，采用分離和結(jié)合、捕捉、側(cè)方移動(dòng)、輔輳訓(xùn)練。單次訓(xùn)練20 min，均在斜視矯正術(shù)后1 周進(jìn)行，1 次/d，7 d 為1 個(gè)療程。1 個(gè)療程結(jié)束后間隔1 周，再進(jìn)行下1 個(gè)療程，持續(xù)訓(xùn)練3 mo。術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，患者到院進(jìn)行復(fù)查，了解眼位回退情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組眼位矯正效果：①治愈：完全正位、含隱性斜視斜及小度數(shù)的偏斜（≤8 PD）；②有效：輕度欠矯或過(guò)矯（＞8 PD）；③無(wú)效：明顯欠矯或過(guò)矯（≥15 PD）。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%[7]；雙眼視功能：采用同視機(jī)進(jìn)行同時(shí)視功能（Ⅰ級(jí)）、視覺(jué)融合功能（Ⅱ級(jí)）和立體視功能（Ⅲ級(jí)）[8]；眼位回退：采用角膜映光法及三棱鏡遮蓋法測(cè)定33 cm 及6 m 斜視角，并且檢查遮蓋單眼1 h后的眼位，術(shù)后回退量＞10△確定為眼位回退[9]。斜視度數(shù)：采用三棱鏡加遮蓋法測(cè)斜視度數(shù)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用表示（），組間兩兩比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼位矯正效果比較 觀察組總治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒眼位矯正效果比較[n（%）]

2.2 兩組雙眼視功能比較 術(shù)前兩組視功能（同時(shí)視、視覺(jué)融合、立體視）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組同時(shí)視、視覺(jué)融合、立體視占比均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組雙眼視功能比較[n（%）]

2.3 兩組眼位回退情況比較 術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，觀察組眼位回退率為17.91%（12/67），低于對(duì)照組的49.25%（33/67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.129，P＜0.05）。

2.4 兩組斜視度數(shù)比較 術(shù)前兩組斜視度數(shù)比較（P＞0.05）；術(shù)后觀察組斜視度數(shù)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組斜視度數(shù)比較（，△）

表3 兩組斜視度數(shù)比較（，△）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

間歇性外斜視會(huì)對(duì)兒童成長(zhǎng)造成了不良影響，手術(shù)治療是矯正間歇性外斜視的最佳治療方式。研究顯示[11]，間歇性外斜視術(shù)后遠(yuǎn)期效果并不理想，外斜視復(fù)發(fā)率高，兒童間歇性外斜視術(shù)后給予視覺(jué)針對(duì)性功能訓(xùn)練，可促進(jìn)視功能重建，一定程度促進(jìn)手術(shù)效果。但是關(guān)于其具體的應(yīng)用效果、視功能以及眼位回退情況等存在爭(zhēng)議[12]。矯正眼位后為雙眼視覺(jué)重建和恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)，創(chuàng)造有利條件，在此基礎(chǔ)上給予雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，可改善視覺(jué)功能恢復(fù)效果。

本研究中觀察組總治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示間歇性外斜視兒童術(shù)后給予雙眼視覺(jué)訓(xùn)練可提高矯正總有效率，改善眼位矯正效果。雙眼視覺(jué)訓(xùn)練依據(jù)患兒斜視分級(jí)給予針對(duì)性的視覺(jué)刺激和視覺(jué)學(xué)習(xí)，激活視覺(jué)信號(hào)通路，矯治和改善信號(hào)加工處理能力，從而實(shí)現(xiàn)良好的矯正目的[13]。同時(shí)術(shù)后觀察組同時(shí)視、視覺(jué)融合、立體視占比高于對(duì)照組（P＜0.05），表明術(shù)后開(kāi)展雙眼視覺(jué)訓(xùn)練改善患者視功能，促進(jìn)功能治愈效果，該結(jié)論與石東風(fēng)等[14]研究結(jié)果基本一致。術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，觀察組眼位回退率低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練可降低眼位回退率，預(yù)防間歇性外斜視的復(fù)發(fā)。雙眼視覺(jué)訓(xùn)練針對(duì)不同視覺(jué)功能狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，且應(yīng)用多媒體，增加了訓(xùn)練的趣味性，提高患兒配合度，故可以有效鞏固手術(shù)效果，降低眼位回退的發(fā)生。此外，術(shù)后觀察組平均斜視度數(shù)小于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙眼視覺(jué)訓(xùn)練在術(shù)后開(kāi)展，顯著改善患兒斜視度數(shù)，為視覺(jué)功能重建奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，間歇性外斜視兒童術(shù)后應(yīng)用雙眼視覺(jué)訓(xùn)練可改善患兒斜視度數(shù)，促進(jìn)視功能恢復(fù)，進(jìn)一步降低眼位回退的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果。