（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

氣管插管是將特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管或支氣管內(nèi)的方法，是保證呼吸道通暢、維持通氣供氧、防止誤吸、開展呼吸道牽引等多種操作的重要先決條件，也是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，目前在臨床上應(yīng)用極為廣泛[1]。全麻手術(shù)中開展氣管插管已經(jīng)成為較為常見的術(shù)中輔助技術(shù)之一，全麻手術(shù)患者術(shù)中會出現(xiàn)呼吸機松弛，為保證患者能夠攝入足夠的氧氣，需要同步實施氣管插管[2]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，氣管插管屬于侵入性操作，會對患者產(chǎn)生較大的刺激，使其出現(xiàn)強烈的心血管反應(yīng)，對于某些合并心腦血管疾病患者甚至有誘發(fā)危險事件的可能。此外，操作不當(dāng)還會導(dǎo)致患者黏膜損傷，術(shù)后出現(xiàn)咽喉痛、聲音嘶啞、慢性咽炎等癥狀，延長其術(shù)后康復(fù)時間[3]。傳統(tǒng)氣管插管多直接使用喉鏡開展，有研究指出，傳統(tǒng)喉鏡存在聲門暴露狹小、范圍局限、視野不清等缺點，患者出現(xiàn)各類插管失敗、黏膜損傷的幾率較大，因而當(dāng)前臨床上已將可視化喉鏡廣泛應(yīng)用于氣管插管中[4]。本研究通過分析全麻手術(shù)患者氣管插管時Tosight 可視喉鏡下導(dǎo)管定位的可行性，以期提高全麻氣管插管患者圍手術(shù)期的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2019 年5 月于佳木斯市中心醫(yī)院接受氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的60 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，各30 例，兩組性別、年齡、體重、BMI、ASA 分級、婚姻狀況及Mallampati 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)實施，患者及其家屬對研究過程、方法、原理等清楚，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料齊全；②均需行全麻術(shù)下的氣管插管導(dǎo)管定位；③年齡18～60 歲；④Mallampati 分級Ⅰ～Ⅲ級者；⑤張口度≥3 cm；⑥治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②ASA 分級Ⅲ～Ⅳ級者；③合并惡性腫瘤患者、嚴(yán)重肝腎功能異常者；④合并腦出血、青光眼、大面積燒傷、上運動神經(jīng)元損傷者；⑤高血壓患者；⑥紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級Ⅱ級及以上者；⑦頸部腫物導(dǎo)致氣管暴露困難者；⑧術(shù)前發(fā)熱；⑨合并物質(zhì)濫用者；⑩術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病者（肺炎、哮喘等）。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均禁食水，進入手術(shù)室后常規(guī)開展心電圖、血氧飽和度、心率、血壓監(jiān)測，同時開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液；均行靜脈全麻，待患者肌肉松弛達到插管條件后，實施經(jīng)口氣管插管。①對照組患者使用傳統(tǒng)直接喉鏡聯(lián)合普通氣管導(dǎo)管進行氣管插管導(dǎo)管定位，操作人員左手持鏡，自患者右側(cè)口角將喉鏡置入，而后向上挑起喉鏡，暴露聲門后將氣管導(dǎo)管插入氣管中；②實驗組患者采用Tosight 可視喉鏡下的氣管插管導(dǎo)管定位，選擇TSEL-110 型電子視頻喉鏡（上海景深電子科技有限公司），打開光源后選擇合適的氣管導(dǎo)管，打開患者口腔，左手持喉鏡沿舌背滑入，緩慢推進喉鏡依次至懸雍垂、會厭，而后將喉鏡上端置于會厭谷，輕提喉鏡至可顯示放大的聲門裂，右手將導(dǎo)管緩慢滑入聲門后將氣管導(dǎo)管與卡槽分來，取出喉鏡，為氣管導(dǎo)管套囊充氣，固定氣管導(dǎo)管，兩組氣管插管均由一組麻醉醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) 比較兩組平均插管時間、聲門暴露時間、平均插管次數(shù)及一次成功率。

1.4.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)后插管前（T0）及插管即刻（T1）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）情況，分析兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況。

1.4.3 聲門暴露等級 統(tǒng)計兩組氣管插管時聲門暴露等級，標(biāo)準(zhǔn)參照Cormack-Lehane 分級：Ⅰ級為聲門完全顯露，可見前后聯(lián)合；Ⅱ級為聲門部分顯露，僅可見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級為僅可見會厭尖端或會厭，但不可見聲門；Ⅳ級為聲門及會厭均不可見[5]。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組氣管插管后出現(xiàn)黏膜損傷、咽部疼痛、聲音嘶啞及牙齒松動等事件的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將采集的數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 軟件中進行分析，計量數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較行Student'st檢驗；計量資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)比較 實驗組插管時間、聲門暴露時間、平均插管次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組一次成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般指標(biāo)比較[，n（%）]

表2 兩組一般指標(biāo)比較[，n（%）]

2.2 兩組插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時，兩組SBP、DBP 及HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時兩組SBP、DBP、HR 均較T0時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且T1時實驗組SBP、DBP、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與T0 時比較，*P＜0.05

2.3 兩組聲門暴露等級比較 兩組聲門暴露Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)生黏膜損傷1 例，咽部疼痛1 例；對照組術(shù)后發(fā)生黏膜損傷1 例，咽部疼痛4 例，聲音嘶啞3 例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組聲門暴露等級比較[n（%）]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，各類交通事故、重大疾病等發(fā)生率的不斷提高，全麻手術(shù)已經(jīng)成為臨床常用術(shù)式之一，全麻術(shù)中開展氣管插管是保證呼吸道通暢、防止誤吸、有效供氧的先決條件，對維持全麻術(shù)患者術(shù)中生命體征具有重要意義[6]。此外氣管插管還是搶救急危重癥患者的常用措施，能夠及時建立暢通的呼吸道以緩解患者呼吸困難和缺氧癥狀，在提高患者生存率方面效果明顯，當(dāng)前氣管插管已經(jīng)成為麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床技能。隨著氣管插管在臨床上的推廣應(yīng)用，其操作中所產(chǎn)生的氣道損傷以及并發(fā)癥逐漸引起醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注[7]。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)室內(nèi)氣管插管困難發(fā)生率約為1%～18%[8]，反復(fù)插管會誘發(fā)氣管痙攣、咽喉部機械損傷、牙齒松動等情況，對于某些存在基礎(chǔ)心血管疾病的患者來說，甚至存在導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、眼壓升高、心率加快、心律失常等危險。因而如何盡量緩解氣管插管過程中患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低氣管插管各類并發(fā)癥的發(fā)生率已成為醫(yī)務(wù)工作者研究的重點[9]。

隨著光學(xué)技術(shù)的進步，可視喉鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。可視喉鏡是一種擁有內(nèi)置光學(xué)系統(tǒng)、符合人體咽喉解剖結(jié)構(gòu)彎曲度的新型氣管插管工具，能夠?qū)崟r傳輸圖像，在氣管插管操作中輔助施術(shù)者觀察患者的會厭部以及周圍結(jié)構(gòu)，便于監(jiān)視并操控導(dǎo)管尖端行進方向，在降低插管操作對患者咽喉部的損傷、提高插管成功率以及縮短插管時間方面具有積極意義[10]。有研究指出[11]，對于急危重癥患者使用可視喉鏡開展插管治療能夠顯著縮短搶救所需時間，提高復(fù)蘇成功率及患者的生存率。另有研究指出[12]，對顱腦外傷患者開展可視喉鏡下的氣管插管，可以提高一次插管成功率并降低插管損傷。這些研究都說明可視喉鏡在臨床上的應(yīng)用具有較好的效果。

本研究就Tosight 可視喉鏡在全麻患者行氣管插管導(dǎo)管定位中的應(yīng)用進行了分析，結(jié)果顯示，相比于使用常規(guī)喉鏡插管的對照組，使用Tosight 可視喉鏡的實驗組插管時間、聲門暴露時間以及插管次數(shù)上均低于對照組，其一次成功率達96.67%，高于對照組的80.00%，提示Tosight 可視喉鏡的應(yīng)用可加快氣管插管導(dǎo)管定位的進程，提高插管一次成功率。有研究指出，當(dāng)個體的口腔與氣管之間的口軸線、咽軸線以及喉軸線這三條解剖軸線接近重合時，普通喉鏡才能夠快速的完成氣管插管操作，但實際上受口咽分泌物、解剖生理變異等因素的影響，普通喉鏡往往難以暴露患者聲門，此時施術(shù)者多僅依靠經(jīng)驗進行盲插，而盲插風(fēng)險較大，且反復(fù)暴露聲門會對患者造成直接傷害，尤其是對于存在頸髓損傷或鼻咽癌的患者，操作不當(dāng)可能會誘發(fā)生命危險[13]。Tosight可視喉鏡有效的解決了這一難題：一方面，可視喉鏡能夠通過自帶的光源充分顯露聲門；另一方面，光鏡也能夠為導(dǎo)管提供前進方向，達到暴露清楚、操作迅速的目的，因而患者插管時間、聲門暴露時間以及插管次數(shù)均降低，且插管成功率升高[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者插管即刻血流動力學(xué)指標(biāo)SBP、DBP 以及HR 的變化幅度較對照組更小，提示在插管過程中實驗組患者擁有更為穩(wěn)定的血流動力學(xué)。分析原因：氣管插管上屬于侵入性操作，導(dǎo)管會對聲門、氣管內(nèi)壁等產(chǎn)生刺激，這些都會引起血流動力學(xué)的變化。傳統(tǒng)喉鏡因為需要盲插，過程中內(nèi)鏡會對舌根、咽喉部產(chǎn)生明顯刺激，導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改變，而可視喉鏡能夠更方便的顯露聲門，無需患者頸椎過度后仰，對咽喉不會形成過度壓迫；另一方面較大的鏡片也會更為緩慢的進入口腔，降低刺激強度，故而患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變化更小[15]。另外，本研究中實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（6.67% vs 26.67%），提示可視喉鏡可以降低患者咽喉部損傷，這對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有積極意義。

綜上所述，對全麻行氣管插管患者開展Tosight可視喉鏡下的導(dǎo)管定位能夠縮短插管時間、提高插管成功率，同時還有助于穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。