黃 莎，李淑芬

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，新疆 烏魯木齊 830063）

胎膜早破（premature rupture of membranes）是指孕婦臨產(chǎn)前出現(xiàn)的胎膜自然破裂，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一[1]。足月胎膜早破的發(fā)生率約8%[2]。胎膜早破會(huì)引起新生兒感染[3]，而在感染中新生兒敗血癥被定義為威脅生命的感染，原因是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)[4]，其在存活新生兒中的發(fā)病率為4.5‰～9.7‰[5]，新生兒敗血癥中以早發(fā)型新生兒敗血癥（early onset neonatal sepsis，EONS）危害最大，伴有高死亡率和高發(fā)病率[6]。國外研究顯示，受影響嬰兒的死亡率在11%～19%[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)敗血癥約占新生兒死因構(gòu)成比的20%～30%，已逐漸成為我國新生兒死亡的首要原因[7]。由于EONS 早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前尚無較好的檢測指標(biāo)來提高其診斷的準(zhǔn)確性。臍血作為最早可獲得的新生兒血液標(biāo)本，與收集外周血相比，具有無損傷、安全、留血量充分的特點(diǎn)，同時(shí)也可避開在新生兒炎癥指標(biāo)的生理性波動(dòng)[8]。故本研究通過檢測臍動(dòng)脈血中PCT、IL-6、CRP 的水平，探討其與EONS 的關(guān)系，旨在為臨床早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月～9 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院足月分娩的胎兒共90 例，均排除合并染色體異常、嚴(yán)重先天畸形、遺傳代謝性疾病以及母親合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或生殖道畸形等情況者。將產(chǎn)婦胎膜早破大于12 h 以上的足月新生兒作為實(shí)驗(yàn)組（40 例），未發(fā)生胎膜早破的足月新生兒作為對(duì)照組（50 例），其中實(shí)驗(yàn)組診斷為EONS 的22 例，非EONS 18 例。本實(shí)驗(yàn)已通過我院倫理委員會(huì)審批，所有新生兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎膜早破診斷依據(jù)[9]；②EONS 診斷依據(jù)[10]。

1.3 方法 入組胎兒娩出后立即在無菌狀態(tài)下迅速用注射器抽取臍動(dòng)脈血3 ml，放置于促凝管中靜置5 min 后以4000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，離心后分離血清待檢，臍血PCT、IL-6、CRP 測定統(tǒng)一采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測（羅氏）。比較各組胎兒臍血PCT、IL-6、CRP 水平，繪制臍血PCT、IL-6、CRP 診斷EONS 的ROC 曲線，比較各指標(biāo)及其聯(lián)合診斷EONS 的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法分析；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、胎齡、出生體重、母親年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[（），n（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臍血PCT、IL-6、CRP 水平比較實(shí)驗(yàn)組臍血PCT、IL-6、CRP 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臍血PCT、IL-6及CRP 水平比較（）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臍血PCT、IL-6及CRP 水平比較（）

2.3 不同胎膜早破時(shí)間新生兒臍血PCT、IL-6、CRP水平比較 胎膜早破＞18 h 的新生兒臍血PCT、IL-6、CRP 水平均高于胎膜早破≤18 h 的新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 EONS、非EONS 新生兒及對(duì)照組臍血PCT、IL-6、CRP 水平比較 EONS、非EONS 新生兒臍血PCT、IL-6、CRP 水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且EONS 新生兒PCT、IL-6、CRP水平高于非EONS 新生兒及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表3 不同胎膜早破時(shí)間新生兒臍血PCT、IL-6、CRP 水平比較（）

表3 不同胎膜早破時(shí)間新生兒臍血PCT、IL-6、CRP 水平比較（）

表4 EONS、非EONS 新生兒及對(duì)照組臍血PCT、IL-6、CRP 水平比較（）

表4 EONS、非EONS 新生兒及對(duì)照組臍血PCT、IL-6、CRP 水平比較（）

注：與EONS 比較，*P＜0.05；與非EONS 比較，#P＜0.05

2.5 臍血PCT、IL-6、CRP 及三者聯(lián)合檢測診斷胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 的價(jià)值 ROC 曲線顯示：聯(lián)合診斷、PCT、IL-6、CRP 均可以作為診斷EONS 的預(yù)測指標(biāo)，根據(jù)曲線下面積，上述指標(biāo)預(yù)測價(jià)值的大小為：聯(lián)合診斷＞PCT＞IL-6＞CRP，見表5、圖1。

表5 PCT、IL-6、CRP 及三者聯(lián)合檢測診斷胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 的價(jià)值

圖1 PCT、IL-6、CRP 及三者聯(lián)合檢測診斷胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 的ROC 曲線

3 討論

據(jù)研究報(bào)道，胎膜早破與感染互為因果關(guān)系，使新生兒發(fā)生比較重的感染，尤其是早發(fā)型敗血癥[10]。由于新生兒免疫系統(tǒng)不成熟，感染跡象通常是微妙的和非特異性的，臨床工作中以血培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽性率比較低、時(shí)間長且極易延誤病情[11]。雖然血清標(biāo)志物可以幫助臨床醫(yī)生早期診斷EONS，但是一些感染標(biāo)志物在最初幾天會(huì)出現(xiàn)生理性升高，使這些標(biāo)志物的解釋變得復(fù)雜，在生理性增加之前對(duì)臍帶血進(jìn)行采樣測量可能使標(biāo)志物濃度的解釋更容易，并可以提高其在這一特殊人群中的診斷價(jià)值，使用新型臍帶血生物標(biāo)記物進(jìn)行EONS 的早期和更可靠的檢測將解決一個(gè)重要的臨床挑戰(zhàn)[12]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破是EONS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組臍血PCT、IL-6、CRP 水平高于對(duì)照組，提示胎膜早破會(huì)使胎兒發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，進(jìn)一步可能誘發(fā)EONS[13]。另外，胎膜早破＞18 h 新生兒的臍血PCT、IL-6、CRP 水平高于胎膜早破≤18 h 的新生兒，胎膜早破時(shí)間大于18 h 為預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征，本研究結(jié)果表明破膜時(shí)間越長感染程度就越嚴(yán)重。

研究表明，臍血PCT 預(yù)測EONS 的潛力最大。本研究中EONS 新生兒臍血PCT 水平高于非EONS新生兒和對(duì)照組。通過繪制ROC 曲線，獲得臍血PCT 診斷EONS 的ROC 曲線下面積為0.949，提示其有較好的診斷準(zhǔn)確性，當(dāng)取臨界值為4.25 ng/ml時(shí)，獲得敏感度、特異度分別為84.62%、100%，結(jié)果與其他研究相符[14]，由此可見臍血PCT 對(duì)早發(fā)型敗血癥有較高的敏感度及特異度。

本研究中EONS 新生兒臍血IL-6 水平高于非EONS 新生兒和對(duì)照組，ROC 為0.886 時(shí)，IL-6 診斷胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 的準(zhǔn)確性較高，當(dāng)取臨界值為60.85 pg/ml 時(shí)，敏感度、特異度分別為81.82%、77.78%。本結(jié)果與部分研究存在差異，考慮與采血時(shí)間、檢測試劑來源不同、實(shí)驗(yàn)條件不同有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，臍血CRP 診斷EONS 的ROC 曲線下面積為0.826，提示有一定的診斷準(zhǔn)確性，當(dāng)臨界值為1.17 mg/L，敏感度、特異度分別為74.07%、84.62%。但臍帶血CRP 的結(jié)果變化范圍很大（敏感性為25%～74%，特異性為22%～97%），因此CRP 未被認(rèn)為是有參考價(jià)值的臍帶血生物標(biāo)志物。

本次研究顯示，PCT、IL-6、CRP 三者聯(lián)合檢測診斷胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 的價(jià)值最高，但其敏感度和特異度不高，考慮可能與收集的樣本量較少、采血時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室誤差等有關(guān)，后期需擴(kuò)大樣本量、密切監(jiān)測新生兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。需要說明的是，本次三者聯(lián)合檢測時(shí)曲線下面積有所提升，故仍可作為敗血癥早期識(shí)別的檢測手段，為臨床早期干預(yù)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

世衛(wèi)組織最近的一項(xiàng)決議將敗血癥列為未來十年的關(guān)鍵衛(wèi)生保健重點(diǎn)，近年來臍帶血炎癥指標(biāo)評(píng)估正在成為一種有助于診斷新生兒病理的潛在手段，但目前國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道仍然較少。若要將臍血檢測常規(guī)應(yīng)用于臨床，尚需進(jìn)行更多大規(guī)模前瞻性實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)臍帶血標(biāo)志物的進(jìn)一步研究不僅可以提高診斷水平，而且可以為圍產(chǎn)期感染的病理生理學(xué)提供洞察力和潛在的治療目標(biāo)，但尋找最佳敗血癥生物標(biāo)記物的努力還遠(yuǎn)未結(jié)束[15]。

總之，胎膜早破新生兒臍血PCT、IL-6、CRP 檢測在早期識(shí)別EONS 中具有一定價(jià)值，聯(lián)合檢測時(shí)診斷的準(zhǔn)確性更高。