謝尹晶，張雯佳，陳銀燕，饒景寶，史 菲，陳衛(wèi)布

（深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科1，急診科2，廣東 深圳 518020）

流感即流行性感冒（influenza）是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其傳染性強(qiáng)、傳播速度快，現(xiàn)已成為主要公共健康問題之一[1]。甲型流感病毒宿主范圍廣，多次引起世界性大流行；乙型流感次之[2，3]。兒童是流感的高發(fā)人群,世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，全球每年有20%～30% 的兒童罹患季節(jié)性流感，其中約30%的流感兒童發(fā)生并發(fā)癥，已經(jīng)成為導(dǎo)致兒童就診和住院的重要原因，同時也給社會和經(jīng)濟(jì)造成一定負(fù)擔(dān)[4]。因兒童免疫力較成人低，其起病更急，發(fā)展更快，死亡率也更高[5，6],故尋找簡便、快捷的流感早期診斷方法顯得尤為重要。肝臟合成的SAA 和CRP 均是急性時相反應(yīng)蛋白，在健康人血清中維持恒定，當(dāng)存在細(xì)菌或病毒感染時均升高，且SAA 升高幅度遠(yuǎn)高于CRP[7]，對感染早期快速鑒別細(xì)菌和病毒感染有一定的作用[8]，但對甲流，尤其是乙流的早期快速診斷價值如何，較少報(bào)道。本研究主要回顧性分析甲流和乙流患兒SAA、CRP 和SAA/CRP、WBC 等檢測結(jié)果，探討聯(lián)合檢測在兒童甲流和乙流早期診斷的臨床價值，旨在找出具有更高敏感性和特異性的甲流和乙流檢測組合，以更好地輔助臨床進(jìn)行早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～7 月深圳市人民醫(yī)院診斷為甲流的101 例患兒設(shè)為甲流組，診斷為乙流的112 例患兒設(shè)為乙流組，另選健康兒童100 例設(shè)為對照組。甲流組101 例，其中男57 例，女44 例，年齡5 月齡～13 歲，平均年齡（6.35±3.51）歲。乙流組112 例，其中男69 例，女43 例，年齡1～11 歲，平均年齡（6.29±2.71）歲。對照組100 例，其中男48 例，女52 例，年齡1 月齡～12 歲，平均年齡（6.55±3.57）歲。上述3 組患兒年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①流感患者符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童流感診斷與治療專家共識（2015 年版）》[1]甲流病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需同時符合以下標(biāo)準(zhǔn)：○a 發(fā)熱≥38 ℃，伴有咳嗽或咽痛等臨床癥狀，排除細(xì)菌、支原體及其他已知的病原體感染；○b 甲型流感病毒抗原檢測（膠體金法），甲流抗原陽性，乙流抗原陰性，納入甲流組，乙型流感病毒抗原檢測（膠體金法），乙流抗原陽性，甲流抗原陰性，則納入乙流組；②對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：門診體檢或保健正常兒童，近期無感染史。上述3 組患兒既往健康且無其他基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法 甲流和乙流患兒入院后立即留取鼻拭子或咽拭子，采用膠體金法檢測甲流和乙流抗原（試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司）。同時采集末梢血50 μl，利用全自動五分類血球儀（sysmex XS-800i，日本希森美康公司）進(jìn)行全血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)及分類分析；采用深圳市錦瑞生物科技有限公司儀器Genrui PA120 測定全血SAA 和CRP（試劑盒為配套試劑）。所有血常規(guī)檢測分析、全血CRP 和SAA 檢測均為開始發(fā)熱后24 h 內(nèi)采集血完成。對照組為門診體檢或保健正常兒童就診時采集標(biāo)本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較方差齊者采用LSD 檢驗(yàn)，方差不齊者采用Dunnett's T3 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Kruskall-WallisH檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標(biāo)對甲流和乙流的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血常規(guī)指標(biāo)比較 甲流組WBC 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；乙流組WBC 低于對照組和甲流組（P＜0.05）；甲流組中性粒細(xì)胞絕對值與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；乙流組中性粒細(xì)胞絕對值低于對照組和甲流組（P＜0.05）；甲流組和乙流組淋巴細(xì)胞絕對值均低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 三組SAA、CRP 和SAA/CRP 的比較 甲流組與對照組、乙流組與對照組SAA 水平分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲流組與對照組CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙流組與對照組CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲流組與對照組、乙流組與對照組SAA/CRP 水平分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)診斷兒童甲流和乙流的ROC 曲線的分析 各指標(biāo)的ROC 曲線分析顯示，SAA 對診斷兒童甲流和乙流有較高的價值。聯(lián)合應(yīng)用SAA、CRP、SAA 與CRP 比值、中性粒細(xì)胞絕對值和淋巴細(xì)胞絕對值可提高診斷甲流的特異性，增加診斷乙流的敏感性，見圖1、圖2、表3 和表4。

3 討論

流感病毒中甲型流感病毒致病性高，乙型流感病毒次之[2，3]。嬰幼兒的免疫力較成人低，且其早期癥狀更不明顯[9]，進(jìn)展更迅速，嚴(yán)重的可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、膿毒癥等，甚至是死亡，嚴(yán)重危害兒童健康[4]。因此，早期快速、準(zhǔn)確地診斷患兒流感尤為重要，目前的研究多側(cè)重于甲流，對于乙流的相關(guān)研究較少。本研究顯示SAA 對診斷兒童甲流和乙流均有較高的價值，SAA、CRP 和SAA/CRP 比值聯(lián)合應(yīng)用中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對值有利于早期診斷兒童甲流和乙流。

WBC 計(jì)數(shù)是傳統(tǒng)的檢測方法，廣泛應(yīng)用于臨床，已逐漸成為臨床發(fā)熱兒童的基礎(chǔ)檢查，其中中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在血液非特異性免疫中起著主要作用。本研究顯示，甲流組WBC 并未明顯增多，但淋巴細(xì)胞絕對值較正常組明顯減少，可見，甲流患兒可能以淋巴細(xì)胞絕對值減少為主，此結(jié)果與Nichols JE 等[10]有關(guān)甲流病毒引發(fā)淋巴細(xì)胞凋亡的研究結(jié)果一致；乙流組WBC 較正常組明顯減少，其中中性粒細(xì)胞絕對值和淋巴細(xì)胞絕對值均明顯減少。在甲流和乙流患兒的WBC 計(jì)數(shù)和分類中，變化較一致的是淋巴細(xì)胞絕對值，均明顯低于正常兒童，故血常規(guī)檢測中，診斷兒童甲流和乙流應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注淋巴細(xì)胞絕對值的減少。

表1 WBC 主要指標(biāo)的比較（，×109/L）

表1 WBC 主要指標(biāo)的比較（，×109/L）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與乙流組比較，bP＜0.05

表2 各組SAA、CRP 和SAA/CRP 的比較[M（P25，P75）]

圖1 各指標(biāo)診斷甲流的ROC 曲線

圖2 各指標(biāo)診斷乙流的ROC 曲線

表3 ROC 曲線分析各指標(biāo)對甲流的診斷價值

表4 ROC 曲線分析各指標(biāo)對乙流的診斷價值

SAA 和CRP 均為肝臟產(chǎn)生的急性時相蛋白，二者在健康人血清中的水平較恒定，當(dāng)受到細(xì)菌或病毒的感染時均升高，其中SAA 在48h 內(nèi)達(dá)峰值，漲幅可達(dá)百倍至千倍[8]，而CRP 在病毒感染時升高不明顯[11，12]。本研究顯示，甲流和乙流患兒的SAA 和SAA/CRP 均明顯高于正常兒童，甲流患兒的CRP 明顯高于正常兒童，而乙流患兒的CRP 較對照組無明顯升高，可能與甲型流感病毒和乙型流感病毒的致病性強(qiáng)弱有關(guān)。因乙流病毒的致病性較甲流弱，而CRP 升高速度又較為緩慢，一般在感染后12～24 h開始升高[12]，當(dāng)患兒在就診的第一時間檢測所有指標(biāo)時，可能CRP 還未開始升高，故可能表現(xiàn)為乙流感染患兒的CRP 升高不明顯，具體變化機(jī)制有待于進(jìn)步一步研究。

通過ROC 曲線進(jìn)一步分析顯示，SAA 診斷兒童甲流，截?cái)嘀禐?0.646 mg/L 時的ROC 曲線下面積AUC 為0.816（0.749～0.883），敏感性為75.20%，特異性為96.10%，診斷乙流時，截?cái)嘀禐?0.923 mg/L 的ROC 曲線下面積AUC 為0.803（0.740～0.866），敏感性為67.00%，特異性為96.10%?？梢奡AA 診斷兒童甲流和乙流具有較高的特異性，當(dāng)患兒SAA 水平低于20 mg/L 時，為甲流或乙流感染的可能性較小。聯(lián)合檢測診斷甲流患兒的AUC 為0.828（0.765～0.892），敏感性為74.30%，特異性為97.10%，與SAA單獨(dú)診斷甲流相比聯(lián)合診斷敏感性稍有降低，但特異性有所提高。聯(lián)合診斷乙流的AUC 為0.844（0.740～0.898），敏感性為73.20%，特異性為90.20%，與SAA 單獨(dú)診斷乙流相比聯(lián)合診斷特異性有所降低，但敏感性明顯提高。

綜上所述，甲流和乙流患兒，其淋巴細(xì)胞絕對值均明顯減少，SAA 和SAA/CRP 均明顯升高，診斷價值較高的是SAA，聯(lián)合應(yīng)用SAA、CRP、SAA/CRP、中性粒細(xì)胞絕對值和淋巴細(xì)胞絕對值更有利于早期診斷兒童甲流和乙流。