（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥 230032）

宮頸癌（cervical cancer）是女性第二大常見惡性腫瘤，已成為世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題[1]，其導(dǎo)致的死亡大約90%發(fā)生在低收入和中等收入國家，死亡率是發(fā)達國家的18 倍[2]?，F(xiàn)代宮頸癌放療技術(shù)包括普通放療、適形調(diào)強放療（IMRT）和更加精確的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療（VMAT）[3]。VMAT 技術(shù)可在機架360°單弧或多弧設(shè)定的選擇范圍中出束，同時機架選擇速度、多葉準直器形成的射野形狀、劑量率可以連續(xù)調(diào)節(jié)，實現(xiàn)了高精度的適形調(diào)強放療，大大提高了照射效率[4]。本研究主要比較宮頸癌術(shù)后患者輔助放療過程中容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強和適形調(diào)強放療的劑量學(xué)、近期毒副反應(yīng)之間的差異，旨在為臨床治療該病提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年1 月～2020 年6 月收治的經(jīng)病理確診的宮頸鱗癌且接受廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者的臨床資料，臨床分期在ⅠA～ⅡB，共納入51 例患者。按照放療方式將其分為RapidArc組（31 例）和IMRT 組（20 例），兩組年齡、ECOG 評分、臨床分期（FIGO2018）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署放化療知情同意書并自愿參加研究，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 外照射靶區(qū)的制定 所有患者使用瓦里安Acuity 模擬定位機進行放療前定位，圖像傳至Elipse13.6 系統(tǒng)，由同一位放療醫(yī)師進行靶區(qū)勾畫。RapidArc 組為雙弧旋轉(zhuǎn)，IMRT 組為動態(tài)調(diào)強（sliding windows），7 野照射，兩組劑量率均為600 MU/min，使用6-MVX 射線。處方劑量為50 Gy/25 次，2 Gy/次。對于危及器官處方劑量：膀胱V50≤50%，直腸V50≤50%，小腸V50≤20%，股骨頭V50≤5%。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2.2 腔內(nèi)治療 使用陰道雙球施源器后裝，12 Gy/2次，6 Gy/次，每周治療1 次。

1.3 觀察指標 比較兩組靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)均勻性指數(shù)（HI）、適形性指數(shù)（CI）、機器跳數(shù)（MU）、危及器官受量及毒副反應(yīng)。

1.3.1 劑量學(xué)指標 利用計量體積直方圖對靶區(qū)和危及器官受量進行評價，包括兩組PTV 的D2、D98、D50（2%、98%、50%體積所接受的劑量）、適形性指數(shù)（CI）和均勻性指數(shù)（HI），以及危及器官的VX（xGy照射體積的百分比）和DX（x%體積受的劑量）。

1.3.2 毒副反應(yīng) 包括放療開始90 d 內(nèi)皮膚、下消化道、生殖泌尿、膀胱放射損傷分級，血常規(guī)（紅細胞、中性粒細胞、血小板）變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，行兩獨立樣本t檢驗；等級資料采用（n，%）表示，行兩獨立樣本非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney'sU），檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組目標靶區(qū)劑量學(xué)及機器跳數(shù)比較 兩組D98、D50、D2及CI 和HI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RapidArc 組機器跳數(shù)（MU）小于IMRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組危及器官受量劑量學(xué)比較 RapidArc 組直腸V40大于IMRT 組，骨盆V20和V30小于IMRT 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組膀胱V30、V40、直腸V30、D2、小腸V20、V30、V40、V50、左股骨頭V30、右股骨頭V30比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組毒副反應(yīng)分級比較 RapidArc 組皮膚副反應(yīng)小于IMRT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組其余副反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組目標靶區(qū)劑量學(xué)及機器跳數(shù)比較（）

表2 兩組目標靶區(qū)劑量學(xué)及機器跳數(shù)比較（）

表3 兩組危及器官劑量學(xué)比較（）

表3 兩組危及器官劑量學(xué)比較（）

表4 兩組放療后皮膚急性放射損傷分級比較[n（%）]

3 討論

目前，宮頸癌首選的治療方式為放射治療和手術(shù)以及綜合治療，放射治療適用于所有分期的宮頸癌患者。早期高危宮頸癌術(shù)后輔助放療能夠降低盆腔復(fù)發(fā)率，可以抑制腫瘤細胞的生長和繁殖[5]，被認為是宮頸癌術(shù)后治療的有效手段[6]。近年來，隨放療技術(shù)的進步，越來越多宮頸癌患者采用RapidArc 新技術(shù)治療。研究顯示，RapidArc 可以縮短治療時間，減少MU[7]，相較于IMRT 計劃，PTV 的劑量覆蓋范圍更廣，對直腸和膀胱的保護更好[8]。國內(nèi)研究顯示，RapidArc 對直腸的保護作用顯著增強，其可能成為宮頸癌患者的首選治療技術(shù)[9]。但目前對于RapidArc 技術(shù)對危及器官保護情況、治療毒副反應(yīng)等研究不夠充足，結(jié)果仍有爭議。

本研究比較了術(shù)后輔助放療患者RapidArc 與IMRT 計劃的劑量學(xué)差異，結(jié)果顯示，RapidArc 相較于IMRT 計劃顯示出了MU 的優(yōu)勢，具有縮短治療時間的優(yōu)點，這與之前國內(nèi)[10，11]及國外的[12]研究結(jié)果一致。另外，兩組D98、D50、D2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且CI 與HI 比較，RapidArc 計劃無確切優(yōu)勢。說明兩種放療技術(shù)均能滿足靶區(qū)處方劑量的要求，并且都具有較好的劑量分布、均勻性與適形性。而RapidArc 具有較少的機器跳數(shù)（MU），可有效縮短治療時間，能提高患者的耐受性和舒適度。同時，機器跳數(shù)的減少還會降低透射和漏射線劑量引起的劑量誤差[13]，安全性相對較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，IMRT 計劃對術(shù)后輔助放療患者的直腸保護更好，這可能與術(shù)后放療計劃中RapidArc 野區(qū)旋轉(zhuǎn)分布，將直腸大部分體積納入照射野，為保證靶區(qū)處方劑量，直腸的損傷較難避免。另外，RapidArc 組骨盆V20及骨盆V30較之IMRT 組更小，體現(xiàn)出前者對骨盆更好的保護作用。有研究指出，骨盆V20，V30和V40以及平均劑量與HT（血液學(xué)毒性）呈正相關(guān)。IMRT 比RapidArc 導(dǎo)致的血液學(xué)毒性更輕[14]，這可能是未來選擇RapidArc 技術(shù)的一部分原因?？傊?，RapidArc 與IMRT 在靶區(qū)覆蓋及危及器官照射劑量方面與IMRT 差異不大，但需注意直腸等危及器官的放療副反應(yīng)。宮頸癌放療近期副反應(yīng)還包括皮膚、消化、生殖泌尿、血液系統(tǒng)。在本研究中，RapidArc 組皮膚副方面優(yōu)于IMRT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且皮膚放射損傷發(fā)生率減少了32.10%。可能與RapidArc 組治療時間較IMRT 組更少，縮短了皮膚受照射的時間有關(guān)。

綜上所述，RapidArc 和IMRT 技術(shù)均能滿足靶區(qū)處方劑量的要求，并且都具有較好的劑量分布、均勻性與適形性，但RapidArc 的MU 小于IMRT，治療時間更短。另外，IMRT 技術(shù)相較于RapidArc 可能表現(xiàn)出更好的直腸保護作用，而后者的骨盆保護作用更好，皮膚副反應(yīng)更輕。臨床應(yīng)用時應(yīng)綜合評估兩者的作用于優(yōu)勢，選擇適宜的方案進行。