王皎，侯春霞，王俊芝，韓婷，劉玉強(qiáng)，司娜，閆茜

麻醉藥品屬于國(guó)家特殊管理的藥品[1]，因此麻醉藥品的安全合理使用是藥劑科藥品管理的重點(diǎn)。麻醉處方是具有處方權(quán)的醫(yī)師為患者所開(kāi)具的特定處方，處方合格率對(duì)麻醉藥品的質(zhì)量管理具有很大影響，也直接關(guān)系到患者的身體健康[2]。為加強(qiáng)長(zhǎng)治市人民醫(yī)院門(mén)診及住院藥房麻醉藥品的管理，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》規(guī)定，保證麻醉藥品處方的合理性和規(guī)范性，藥劑科通過(guò)品管圈活動(dòng)對(duì)麻醉藥品的不合格處方進(jìn)行現(xiàn)狀分析，采取有效措施降低麻醉藥品處方不合格的發(fā)生率[3]，以達(dá)到麻醉藥品處方全面質(zhì)量管理的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 品管圈的組成與主題選定 2018年4月12日，藥劑科全體藥師自發(fā)報(bào)名，由10人組成品管圈，其中碩士研究生8人，本科2人；副高職稱(chēng)1人，中級(jí)職稱(chēng)4人，初級(jí)職稱(chēng)5人。圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，確定圈名和圈呼，并設(shè)計(jì)圈徽。圈名為“鑰匙圈”，因?yàn)椤拌€匙”與“藥師”同音，寓意打開(kāi)患者健康之門(mén)，協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的矛盾。在圈會(huì)上，圈員采用頭腦風(fēng)暴法，共提出4個(gè)備選主題，通過(guò)評(píng)價(jià)表從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、本期達(dá)成性、圈能力4個(gè)基本維度按照5、3、1進(jìn)行打分，最終確定“降低麻醉藥品處方的不合格率”為這一期的活動(dòng)主題。見(jiàn)表1。選題理由：對(duì)患者而言，保證其麻醉藥品的安全合理使用；對(duì)藥師而言，維護(hù)用藥安全，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件的發(fā)生；對(duì)科室而言，提高綜合素質(zhì)，減輕工作壓力，提升自我成就感；對(duì)醫(yī)院而言，提高患者滿(mǎn)意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院整體品牌形象。

1.2 計(jì)劃擬定 擬定活動(dòng)計(jì)劃，制作甘特圖。品管圈活動(dòng)時(shí)間為7個(gè)月，第1、2個(gè)月成立小組、選定活動(dòng)主題、計(jì)劃擬定、把握現(xiàn)況、設(shè)定目標(biāo)并解析，第3、4個(gè)月對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討。第5、6個(gè)月進(jìn)行效果確認(rèn)并標(biāo)準(zhǔn)化，第7個(gè)月檢討改進(jìn)、成果發(fā)表[4]。

圖1 麻醉藥品處方不合格原因解析

表1 主題選定

1.3 現(xiàn)況把握 圈員梳理日常工作流程，分工協(xié)作收集2018年5月、6月的不合格麻醉藥品處方，制作查檢表。共登記不合格麻醉處方總數(shù)為75張，不合格處方占總處方的1.69%。得出查檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)表后，依據(jù)問(wèn)題點(diǎn)繪制活動(dòng)前的柏拉圖，根據(jù)80/20法則，確定此次活動(dòng)重點(diǎn)改善的兩項(xiàng)問(wèn)題：處方前記不完整，用法用量不適宜[5-6]。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 通過(guò)計(jì)算全體圈員的學(xué)歷、年資、品管圈經(jīng)驗(yàn)等，依據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)及圈能力設(shè)定目標(biāo)值及改善幅度，其中:目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=1.69%-(1.69%×86.67%×77.71%)=0.55%，改善幅度=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)/現(xiàn)況值=67.46%。

1.5 原因解析 采用圈外機(jī)制，全體圈員充分利用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5方面提出和收集原因，制作魚(yú)骨圖。見(jiàn)圖1。并設(shè)計(jì)特性要因評(píng)價(jià)表，集中打分，最終共確認(rèn)5個(gè)真因：醫(yī)師對(duì)處方管理辦法不熟悉；醫(yī)師未審核處方；信息系統(tǒng)無(wú)處方前置審核軟件；無(wú)相關(guān)監(jiān)管制度、獎(jiǎng)懲措施；醫(yī)師懲罰監(jiān)管力度不夠[5]。真因驗(yàn)證:對(duì)真因驗(yàn)證數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，再次制作柏拉圖，最終確定要因:醫(yī)師對(duì)處方管理辦法不熟悉；醫(yī)師未審核處方；藥師責(zé)任心不強(qiáng)。

1.6 對(duì)策擬定 針對(duì)要因，再次邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的圈外人員一起，采用頭腦風(fēng)暴法制定一系列的對(duì)策方案，通過(guò)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性和創(chuàng)新性4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，最終選出11條方案，并將其整合總結(jié)為4項(xiàng)對(duì)策。對(duì)策制定后，根據(jù)圈員專(zhuān)長(zhǎng)分配任務(wù)，采取責(zé)任到人，規(guī)劃好實(shí)施時(shí)間，保證對(duì)策有效實(shí)施[4]。

1.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.7.1 制定醫(yī)師、藥師員工培訓(xùn)及宣教對(duì)策：制定培訓(xùn)計(jì)劃，每年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品合理使用培訓(xùn)不少于1次；利用晨會(huì)早交班時(shí)間對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)；藥師每周二進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)新員工崗前麻醉藥品知識(shí)培訓(xùn)[4]；通過(guò)微信新媒體進(jìn)行宣教。

1.7.2 規(guī)范麻醉藥品處方模板，優(yōu)化開(kāi)具流程，提高處方合格率：與信息科溝通在HIS系統(tǒng)中嵌入麻醉處方的模板，對(duì)患者信息進(jìn)行提取，優(yōu)化開(kāi)具流程；將新的處方模板推廣至全院，并對(duì)臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)；通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)將麻藥處方開(kāi)具步驟及注意事項(xiàng)通知給全院；通過(guò)微信群和電話(huà)對(duì)模板的后期維護(hù)進(jìn)行溝通解決。

1.7.3 建立多途徑的交流溝通機(jī)制：制作處方溝通反饋單[3]，對(duì)麻藥處方在開(kāi)具、審方過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面化的交流溝通；建立微信交流群，對(duì)麻醉藥品處方在開(kāi)具、審方過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行實(shí)時(shí)性的溝通。

1.7.4 進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)并完善獎(jiǎng)懲制度：藥劑科每月定期對(duì)麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期反饋給醫(yī)師[5]；醫(yī)務(wù)科完善對(duì)不合格處方的獎(jiǎng)懲制度，加大對(duì)不合格處方的獎(jiǎng)懲力度。

2 結(jié) 果

2.1 有形結(jié)果 醫(yī)師麻醉藥品處方不合格率由活動(dòng)前的1.69%降為活動(dòng)后的0.37%。見(jiàn)表2。計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率:目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=∣活動(dòng)前-活動(dòng)后∣/∣活動(dòng)前-目標(biāo)值∣×100%=∣1.69-0.37∣/∣0.55-1.69∣×100%=115.79%;進(jìn)步率=∣活動(dòng)前-活動(dòng)后∣/活動(dòng)前×100%=∣1.69-0.37∣/1.69×100%=78.11%。2018年5-11月麻醉藥品不合格處方數(shù)和麻醉藥品處方不合格率的推移圖顯示，通過(guò)近半年的努力，本活動(dòng)目標(biāo)已達(dá)成。見(jiàn)圖2、圖3。

表2 活動(dòng)前后不合格處方比較

圖2 麻醉藥品不合格處方數(shù)推移圖

圖3 麻醉藥品不合格處方率推移圖

2.2 無(wú)形結(jié)果 鑰匙圈全體圈員在活動(dòng)前后分別對(duì)品管手法、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提出問(wèn)題的能力、邏輯思維、積極性、溝通協(xié)調(diào)、榮譽(yù)感進(jìn)行評(píng)分，最高5分，最低1分，結(jié)果表明，圈員在提出問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)、品管手法運(yùn)用等方面有明顯提升，同時(shí)提高了圈員的活動(dòng)信心，團(tuán)隊(duì)精神。見(jiàn)圖4。

2.3 附加成果 根據(jù)對(duì)對(duì)策實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤，將確實(shí)有效的對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制定標(biāo)準(zhǔn)書(shū)：藥師及醫(yī)師培訓(xùn)及宣教流程；提升麻醉藥品處方開(kāi)具的管理質(zhì)量；規(guī)范不合格麻醉處方的管理流程。

3 討 論

近年來(lái)，隨著癌痛患者增多，醫(yī)師開(kāi)具麻藥處方量不斷增加，忙中出錯(cuò)，不合格麻醉藥品處方增多。麻醉藥品作為藥物治療疼痛的重要手段，其特殊性一直備受社會(huì)的關(guān)注[7]。麻醉藥品處方對(duì)麻醉藥品的合理使用、藥師正確調(diào)配麻醉藥品、患者安全使用麻醉藥品及減少醫(yī)療糾紛具有重要意義[8]。

圖4 活動(dòng)前后的雷達(dá)圖

通過(guò)本期品管圈活動(dòng)，一方面，優(yōu)化了醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品處方的流程，縮短了開(kāi)具處方的時(shí)間，同時(shí)降低了醫(yī)師的麻醉藥品處方不合格率，大大提高了患者使用麻醉藥品的安全性，也提高了醫(yī)師和藥師的工作效率。另一方面，通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，藥學(xué)人員學(xué)會(huì)運(yùn)用品管圈方法解決實(shí)際工作中的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)藥劑科的質(zhì)量管理，同時(shí)提高了藥學(xué)人員的工作積極性，加強(qiáng)了集體的凝聚力，提升了科室的影響力和醫(yī)院的品牌形象[9-10]。