裴有銘，劉衛(wèi)鋒

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510515

前言

如何預(yù)防或減輕氣管插管的心血管反應(yīng)是全麻拔管期應(yīng)注意的問題。因為心血管事件在全麻下拔管時更容易發(fā)生，尤其是有冠心病病史的患者，氧氣供需失衡更容易出現(xiàn)心腦血管意外。而高血壓也增加了手術(shù)傷口出血的危險。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（Stellate Ganglion Block, SGB）可有效阻滯頸胸交感神經(jīng)鏈，擴(kuò)張血管，抑制心血管反應(yīng)，在圍術(shù)期臨床上的應(yīng)用是有廣泛前景的。SGB可以使用傳統(tǒng)的方法（盲法C6 入路）進(jìn)行，也可以使用透視或超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行［1］。超聲成像有望提高SGB 的安全性［2］。隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的推廣和普及，超聲引導(dǎo)在SGB 技術(shù)中應(yīng)用逐漸成熟［3］。SGB 用于減少圍拔管期的血流動力學(xué)波動是可行的。本研究通過觀察超聲引導(dǎo)C7 入路SGB 對全麻術(shù)后圍拔管期患者血流動力學(xué)波動的影響，探討其有效性與安全性。

1 材料與方法

1.1 研究方法

前瞻性、隨機(jī)、盲法、平行分組研究。研究堅持從實用性的角度出發(fā)，希望能提供有用、有意義、容易獲得的證據(jù)［4］。

1.2 病人入選標(biāo)準(zhǔn)

18～64 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級I 或Ⅱ級，擇期全身麻醉下行胸腹部手術(shù)，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。入選病人均來自南方醫(yī)院，收治時間為2019年3月～8月。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

正在接受抗凝治療或凝血功能障礙者、局部皮膚破潰感染者、對側(cè)氣胸或肺葉切除、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、近期發(fā)生急性心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯及青光眼患者等［5］。

1.4 病人分組

共入選膽囊切除手術(shù)5 例、乳腺癌16 例、胃癌8例、結(jié)腸癌17 例、宮頸癌14 例，手術(shù)操作時間2～4 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將病人隨機(jī)分為3 組，A 組：超聲引導(dǎo)SGB組（左側(cè)），B組：超聲引導(dǎo)SGB組（右側(cè)），C組：無操作。

1.5 麻醉和監(jiān)測方法

60 例患者均采用靜吸復(fù)合全麻，均未術(shù)前用藥，入室后連接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管實時監(jiān)測收縮期動脈血壓（Systolic Blood Pressure, SBP）及舒張期動脈血壓（Diastolic Blood Pressure, DBP）。預(yù)充氧后采用丙泊酚+瑞芬太尼雙通道靶控誘導(dǎo)，肌肉松弛劑選擇羅庫溴銨（劑量選擇0.6 mg/kg）靜脈注射。誘導(dǎo)完成后保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋ò锌乇捶印⑷鸱姨嵋约拔肫叻?，均未再追加肌松藥）。術(shù)畢縫皮后行超聲引導(dǎo)SGB（A、B 組）或無操作（C 組）后停用麻藥送麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia Care Unit,PACU）蘇醒并觀察直接動脈壓、心電、血氧飽和度等。

A、B 組超聲引導(dǎo)SGB 采用去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，筆者認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)SGB 中，頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)最有利于避免頸動脈損傷［6］。全程無菌操作：將探頭放置于患者環(huán)狀軟骨水平，選擇高頻線性探頭，放置于側(cè)頸部，呈矢狀位。找到頸6椎體及其橫突前結(jié)節(jié)（最突出），平行下移一個節(jié)段確定頸7椎體橫斷面（C7橫突無前結(jié)節(jié)，椎動脈跨越其上）。

由于在解剖上星狀神經(jīng)節(jié)位于C7（第7 頸椎）附近，因此選擇C7入路可以使阻滯效果更確切。當(dāng)然，由于C7入路位置較低，更靠近胸膜，周圍組織結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，更容易造成氣胸、神經(jīng)血管損傷等，因此需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以更好地顯示星狀神經(jīng)節(jié)（SG）周圍的軟組織結(jié)構(gòu)。熟練操作者能清楚地辨認(rèn)C7橫斷超聲解剖，實時定位穿刺針以及針尖位置，動態(tài)觀察藥物的擴(kuò)散，達(dá)到減少對鄰近器官組織的損傷、提高阻滯成功率的目的［7］。

確定C7 椎體橫斷面后，建議在SGB 前識別膈神經(jīng)，以避免針-神經(jīng)接觸，使膈神經(jīng)損傷的風(fēng)險最小化［8］。在超聲下由外向內(nèi)實時監(jiān)控進(jìn)針路徑，避免血管內(nèi)注射［9］。使用顯影針平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖接近頸血管鞘下方頸長肌表面時，回抽無血、腦脊液及氣體，便注射1%利多卡因5 mL［10］，超聲下觀察藥物擴(kuò)散范圍，可見椎前筋膜膨脹隆起。C組無操作。

1.6 拔管指征

患者自主呼吸恢復(fù)（潮氣量6～8 mL/kg 或更高并且呼吸頻率8～18 bpm），吞咽反射恢復(fù)，肌力恢復(fù)，呼之能睜眼，吸入空氣的血氧飽和度（SpO2）大于95%。當(dāng)患者符合拔管指征時，將連接好吸引器的吸痰管置入氣管導(dǎo)管內(nèi)隆突上方，吸痰同時拔除氣管導(dǎo)管。

1.7 觀察指標(biāo)

記錄患者出手術(shù)室前（基礎(chǔ)值，T0）、拔管時（T1）、拔管后5 min（T2）的SBP、DBP、心率（Heart Rate,HR）這3 項生命體征。A、B 組行SGB 后出現(xiàn)霍納綜合征的例數(shù)及發(fā)生氣胸、聲嘶、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的情況也予以記錄。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料計算用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗比較組間計量資料，采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。P＜0.05 為結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較

比較3 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前情況、手術(shù)方法、用藥及ASA 評分，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者拔管前、拔管時、拔管后各時點血流動力學(xué)變化

A、B組患者圍拔管期：拔管前（基礎(chǔ)值，T0）、拔管時（T1）以及拔管后5 min（T2），同一組內(nèi)各時點血流動力學(xué)數(shù)值無明顯差異（P＞0.05）。與A、B組相比，在C組，SBP、DBP以及HR在T1、T2時點較T0時點顯著增高（P＜0.05），尤其是在T1時點即拔管時。見表2。

2.3 A、B 組行超聲引導(dǎo)SGB 后出現(xiàn)霍納綜合征例數(shù)及發(fā)生血管損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥的情況

A 組20 例患者以及B 組20 例患者行超聲引導(dǎo)C7 入路SGB 后均出現(xiàn)霍納綜合征。A、B 組共40 例患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，包括局麻藥誤入血管和蛛網(wǎng)膜下隙、聲音嘶啞、氣胸、神經(jīng)及血管損傷。

表2 3組患者圍拔管期各時點血流動力學(xué)變化比較（n=20）Tab.2 Comparison of hemodynamic changes at different time points during periextubation (n=20)

3 討論

全麻后圍拔管期尤其是拔管時極易造成劇烈的血流動力學(xué)波動，增加麻醉風(fēng)險，相關(guān)因素有術(shù)后疼痛、拔管時對氣道的刺激以及吸痰等。目前，對本病的防治大多是通過加深麻醉或使用麻醉藥品甚至抗高血壓藥物來對癥處理，雖然這些措施對麻醉期間心血管應(yīng)激反應(yīng)的減少能起到一定作用，但是可能會引起血壓下降、HR 減慢，甚至有延遲覺醒以及呼吸管理困難的危險，導(dǎo)致無法拔除氣管導(dǎo)管。

每側(cè)的頸交感神經(jīng)鏈從上到下依次為頸上、頸中、頸下神經(jīng)節(jié)。解剖上80%的頸下交感神經(jīng)節(jié)與T1交感神經(jīng)節(jié)融合為頸胸交感神經(jīng)節(jié)。SG因外形酷似星星而得名。SG多位于C7～T1椎體橫突水平，椎前筋膜深方［11］，其內(nèi)側(cè)為頸長肌、食管、氣管及走行于其中的喉返神經(jīng)，外側(cè)為前斜角肌，后方為頸椎橫突，下方為鎖骨下動脈和胸膜，大小約2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm。然而，人體頸交感鏈的解剖位置和形態(tài)常發(fā)生變異，超聲能夠識別SG所在區(qū)域即可。SG位于頸部交感神經(jīng)鏈上，其節(jié)前纖維來自T1和T2的中間和外側(cè)細(xì)胞柱。其節(jié)后纖維主要包括：隨臂叢走行的灰交通支；加入心交感叢分支；椎動脈、頸內(nèi)動脈和鎖骨下動脈叢。SG的節(jié)前纖維以及節(jié)后纖維在頸交感神經(jīng)鏈神經(jīng)元上換元。因此，SGB能抑制頸交感神經(jīng)鏈支配范圍（包括頭、頸、上肢、心、肺等部位）的交感神經(jīng)活動，阻斷交感神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，阻斷去甲腎上腺素和神經(jīng)肽Y的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)［12］。結(jié)果，支配心臟的交感神經(jīng)興奮減少，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受到一定程度的抑制（血壓升高和心律失常的發(fā)生被有效抑制），心肌耗氧降低。最終抑制了氣管導(dǎo)管拔除時引起的心血管反應(yīng)。也因此，有研究表明對于受試者SGB還具有鎮(zhèn)靜作用［13］。

本研究40例患者接受超聲引導(dǎo)C7入路SGB后，均無其他并發(fā)癥發(fā)生。雖然C7 椎體周圍的頸動脈、椎動脈、胸膜、臂叢等組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但在超聲圖上均能清晰辨認(rèn)。全程可以做到清楚顯示針體、針尖，也因此避免了損傷，確保操作的安全性。在本研究中，C7入路過程采用血管多普勒模式監(jiān)測血管，故沒有發(fā)生SG周圍血管損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥［14-15］。

本研究中的患者來自不同的外科科室。在A、B組患者分別接受不同側(cè)超聲引導(dǎo)C7 入路SGB 后，比較了不同側(cè)的超聲引導(dǎo)SGB和不使用SGB對圍拔管期血流動力學(xué)波動的影響。未使用SGB 的C 組患者在拔管時（T1）的操作產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，出現(xiàn)劇烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，該時點觀察數(shù)值較拔管前（T0）基礎(chǔ)值明顯增高，在拔管后5 min（T2）仍無法恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。而應(yīng)用了左側(cè)超聲引導(dǎo)C7 入路SGB 的A組、右側(cè)超聲引導(dǎo)C7 入路SGB 的B 組患者在相應(yīng)時點則無明顯血流動力學(xué)波動，與入室基礎(chǔ)值比較未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，說明SGB 對圍拔管期操作所引起的血流動力學(xué)波動有一定的抑制作用。

本研究超聲引導(dǎo)C7 入路SGB 使用1%利多卡因5 mL。雖然有文獻(xiàn)表明超聲引導(dǎo)SGB 應(yīng)用0.2%羅哌卡因4 mL 能達(dá)到良好的治療效果［16］，但是使用利多卡因起效時間更短，在A、B 組患者術(shù)后拔管時能充分發(fā)揮作用。而2～8 mL 的局麻藥量均為有效劑量，有文獻(xiàn)比較過4、6、8 mL 的局麻藥效果并無顯著差異［17-18］。

SGB 成功的標(biāo)準(zhǔn)霍納綜合征（觀察阻滯側(cè)，出現(xiàn)以下體征≥3 項視為陽性）：面部無汗、潮紅，同側(cè)眼裂變窄、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小等。由于對霍納綜合征的判斷較為主觀，探索符合臨床需求的客觀指標(biāo)作為SGB 術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是目前研究的熱點。已有的客觀指標(biāo)包括皮膚交感神經(jīng)活動或以脈搏血氧儀測定的灌注指數(shù)（Perfusion Index, PI）等。Doytchinova等［19］研究了皮膚交感神經(jīng)活動，測量皮膚表面的交感神經(jīng)活動的方法是使用高濾波的心電圖儀，測量的結(jié)果可以正確反映SG 發(fā)出的交感神經(jīng)活性。Yamazaki等［20］觀察到SGB 成功的患者均能出現(xiàn)耳垂與指間脈搏血氧儀測定的PI 增加，而對側(cè)無此表現(xiàn)。因此PI可以作為評估SGB術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。而且PI 增加與皮膚微循環(huán)血流量的改變和局部疼痛緩解程度成正比，提示PI 可以作為評估SGB 術(shù)療效的指標(biāo)。因客觀條件所限，未使用PI 評估是本研究的不足之處。

本研究中A、B 組患者在超聲引導(dǎo)C7 入路SGB后均出現(xiàn)霍納綜合征，阻滯成功率100%，且均未出現(xiàn)局麻藥誤入血管和蛛網(wǎng)膜下隙、聲音嘶啞、氣胸、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。提示超聲引導(dǎo)C7入路SGB無論是左側(cè)還是右側(cè)進(jìn)行均有意義，在氣管拔管前完成該操作能減小了圍拔管期的血流動力學(xué)波動、降低了心血管事件的發(fā)生概率，具有方便、有效、安全等特點，且具有普適性。但本研究仍有一定的局限，臨床觀察時間相對較短，樣本量較小且缺乏多中心大樣本研究。近年來，伴隨著深入的SGB 機(jī)制的探索，發(fā)現(xiàn)其對于更多具體疾病的治療機(jī)制、操作方法及有效性的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用范圍還有待進(jìn)一步研究。