韋元成,金黑鷹,張春霞,張心怡,葉曉瑞,王 燦

韋元成,金黑鷹,張春霞,張心怡,葉曉瑞,王燦,南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸疾病診療中心 江蘇省南京市 210017

0 引言

功能性肛門直腸痛(functional anorectal pain,FARP)是發(fā)生在肛門直腸區(qū)域的反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛,發(fā)病率為1%-11.6%,女性較為常見[1-3],臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作肛門直腸不同程度的疼痛、墜脹不適,嚴(yán)重者表現(xiàn)為肛門劇痛,疼痛可因久站、久坐、性交或排便而加重,嚴(yán)重者影響睡眠和生活質(zhì)量,患者常伴有一定程度的焦慮、抑郁等精神癥狀[4].FARP的診斷主要通過病史及直腸指診來明確診斷,同時(shí)須結(jié)合電子結(jié)直腸鏡、X線排糞造影、腔內(nèi)超聲等檢查排除相關(guān)器質(zhì)性病變[5].根據(jù)《國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeⅣ標(biāo)準(zhǔn)》(2016年)的標(biāo)準(zhǔn)[4],FARP可以分為痙攣性肛門直腸痛、肛提肌綜合征、非特異性肛門直腸疼痛.FARP常用的治療方法有生物反饋和直腸電刺激治療、針灸治療、溫水或中藥坐浴、局部神經(jīng)阻滯、心理治療和手術(shù)治療,雖然FARP治療方法繁多,但臨床缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn),臨床療效報(bào)道差異較大.本文旨在整理、完善FARP的臨床診治思路,以供臨床醫(yī)師參考.

1 為了提高FARP的臨床療效,首先要對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估

1.1 臨床診斷評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估 臨床癥狀、體征及輔助檢查是診斷FARP的最重要的手段,需要對(duì)患者仔細(xì)詢問病史、詳盡的查體以及進(jìn)行腸鏡、盆腔磁共振的檢查,以排除器質(zhì)性的病變; 同時(shí)要鑒別肛門部其他疾病引起的肛門墜脹疼痛,特別是合并肛裂或混合痔的FARP,如果肛門墜脹疼痛主要由FARP導(dǎo)致,而醫(yī)生選擇了為患者進(jìn)行混合痔或肛裂手術(shù),肛門墜脹疼痛可能不會(huì)緩解甚至?xí)又?會(huì)降低患者的滿意度及依從性,嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛.FARP的臨床評(píng)估還需進(jìn)行患者的生活質(zhì)量評(píng)估,一般選用胃腸生活質(zhì)量評(píng)分(GIQLI)或生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36)進(jìn)行評(píng)估.患者癥狀輕微,生活質(zhì)量評(píng)分不高的,說明疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響不大,可以不予處理或者給予簡(jiǎn)單處理; 癥狀較重,生活質(zhì)量評(píng)分較高的,則需要進(jìn)行干預(yù)治療.因此,對(duì)FARP患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)分,可以評(píng)估疾病對(duì)患者的影響,從而選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨竅6].

1.2 心理評(píng)估 FARP患者由于病程較長,墜脹疼痛持續(xù)時(shí)間較長,治療效果不理想等原因,約35-80%患者合并心理疾患[7,8],因此對(duì)于FARP患者,要進(jìn)行常規(guī)的心理評(píng)估,可以使用《精神衛(wèi)生自評(píng)量表SAS量表》《精神衛(wèi)生自評(píng)量表SDS量表》等自評(píng)量表進(jìn)行初篩[9],發(fā)現(xiàn)有心理疾患的FARP患者,請(qǐng)心理或精神科醫(yī)師進(jìn)行漢密爾頓他評(píng)量表的評(píng)估,并對(duì)癥治療.筆者在臨床發(fā)現(xiàn)一例FARP患者,在外院反復(fù)進(jìn)行了各種保守治療并進(jìn)行了2次手術(shù)治療,患者肛門疼痛的癥狀仍不能緩解,病人非常焦慮,晚上無法入眠,多次因肛門疼痛在夜晚來急診就診,各種檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,患者入院后,心理評(píng)估為重度焦慮,給予抗焦慮治療,同時(shí)結(jié)合生物反饋治療和直腸電刺激治療,患者癥狀逐漸緩解,疼痛消失,安然入眠.因此對(duì)于FARP患者的臨床評(píng)估,心理評(píng)估占據(jù)重要的位置,臨床醫(yī)生需引起重視.

1.3 肛腸測(cè)壓和盆底肌電評(píng)估 肛腸測(cè)壓和盆底肌電圖是評(píng)估盆底肌功能的重要手段,有文獻(xiàn)報(bào)道,在功能性肛門痛患者中,可以發(fā)現(xiàn)患者肛管靜息壓偏高[10],表現(xiàn)為肛管高張力,但也有文獻(xiàn)報(bào)道,FARP的患者肛門靜息壓降低,表現(xiàn)為低張力[11],可見FARP患者肛管靜息壓往往表現(xiàn)異常.盆底肌電評(píng)估通常顯示盆底快速纖維收縮力下降、慢速纖維持續(xù)收縮力下降、變異性升高、收縮波幅下降,代表盆底肌募集能力差、穩(wěn)定性不佳、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),且女性患者盆底肌較男性患者更加不協(xié)調(diào)[12],部分患者還能發(fā)現(xiàn)會(huì)陰神經(jīng)潛伏期延長,提出除了有肌肉電活動(dòng)功能異常之外,可能存在會(huì)陰神經(jīng)的損傷[13].因此,肛腸測(cè)壓與盆底肌電檢測(cè),對(duì)于評(píng)估FARP患者的盆底功能非常重要.

1.4 排糞造影 排糞造影是檢查盆底運(yùn)動(dòng)功能的重要方法,傳統(tǒng)的X線排糞造影可以作出直腸黏膜內(nèi)套疊、盆底下降、盆底疝、盆腔臟器脫垂及直腸前突等臨床診斷[14].盡管X線排糞造影是最經(jīng)典排糞造影檢查,但是近些年發(fā)展起來的腔內(nèi)超聲排糞造影除可以發(fā)現(xiàn)直腸黏膜內(nèi)套疊、盆底疝、直腸前突等變化以外,還具有動(dòng)態(tài)觀察盆底肌運(yùn)動(dòng)情況、可以發(fā)現(xiàn)肛提肌或括約肌的缺損、對(duì)黏膜內(nèi)套疊的評(píng)估更為精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)(圖1),引起臨床醫(yī)生的廣泛重視[15].Xue等[16]對(duì)于FARP患者進(jìn)行超聲排糞造影檢查,發(fā)現(xiàn)FARP患者的內(nèi)括約肌長度明顯小于正常人群,因此作者認(rèn)為括約肌缺損是FARP的重要原因.

2 根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果,選擇適合的治療手段

FARP病因復(fù)雜,治療手段也比較多,臨床常常選用幾種方法聯(lián)合應(yīng)用,以提高臨床療效.

圖1 超聲排糞造影圖像.A:直腸黏膜內(nèi)套疊,箭頭所指為腸粘膜; B:直腸前突; C:內(nèi)括約肌缺損.

2.1 心理和精神藥物治療 FARP患者常伴有不同程度的精神心理問題,情緒刺激可以加重病情.精神狀態(tài)、心理壓力可以影響腦-腸軸從而導(dǎo)致胃腸生理學(xué)變化,使得降低疼痛閾值引起內(nèi)臟高敏,甚至導(dǎo)致疼痛的直接發(fā)生[17].患者生理心理方面異常引起的慢性疼痛,又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致異常的心理生理反應(yīng)(過度警覺、抑郁恐懼等),造成惡性循環(huán)[18].Grant等[19]人曾報(bào)道過按摩結(jié)合溫水坐浴和/或口服艾司唑侖可有效緩解明顯肛門直腸痛患者的疼痛(215/316,有效率68%).王丹丹等[20]通過使患者口服小劑量氟哌噻噸美利曲辛片來進(jìn)行治療FARP,能明顯緩解相關(guān)癥狀(52/53),有效率達(dá)98.11%,受試者視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)顯著降低(P＜0.05).因此,對(duì)于伴有心理疾患的FARP患者,使用心理治療或者結(jié)合精神藥物治療非常重要.

2.2 溫水坐浴或中藥坐浴 盆底肌高張力是引起非特異性肛門直腸痛的重要原因,主要體現(xiàn)在兩方面機(jī)制:(1)盆底肌活動(dòng)過度使盆神經(jīng)血管受壓,局部缺血引起疼痛[21]; (2)盆底肌活動(dòng)過度,異常興奮信號(hào)傳至大腦皮層,使中樞神經(jīng)傳出信號(hào)加強(qiáng),降低疼痛閾值[22].Dodi等[23]曾進(jìn)行的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究,將10名健康志愿者(A組)及23名FARP患者(B組)分別同時(shí)給予溫水及冷水坐浴,與5 ℃及23 ℃冷水對(duì)比,40 ℃溫水坐浴可以明顯降低肛管壓力,其中B組68%的患者癥狀明顯緩解,其肛管靜息壓顯著降低約30 min (P＜0.02),因此認(rèn)為40 ℃溫水坐浴可使肛門痛患者在短期內(nèi)明顯受益.使用中藥熏洗治療,藥物直達(dá)病所,可以提高療效.李勁芽等[24]使用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合肛腸熏洗治療FARP,達(dá)到滿意療效.饒智穎等[25]對(duì)158例FARP患者進(jìn)行中藥坐浴及穴位埋線治療,總有效率達(dá)88.6%.可見溫水及中藥坐浴對(duì)FARP患者可以取得良好的療效.

2.3 生物反饋和電刺激治療 生物反饋治療是通過生物反饋治療儀將正常情況下人體無法感覺意識(shí)到的生理活動(dòng)予以放大,同時(shí)將它們轉(zhuǎn)化為聽覺視覺信號(hào).通過對(duì)局部肌肉的收縮及放松訓(xùn)練,使患者達(dá)到控制或改變這些原本不受意識(shí)支配的生理活動(dòng)的目的.生物反饋治療可以提高盆底肌協(xié)調(diào)性,改善盆底肌張力異常的情況,雙向調(diào)節(jié)肛管靜息壓提高直腸感覺閾值從而緩解疼痛[10].薛雅紅等[26]針刺結(jié)合生物反饋治療FARP 40例,運(yùn)用視覺疼痛模擬評(píng)分觀察治療前后患者疼痛程度分布情況,治療后絕大多數(shù)患者疼痛明顯減輕,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05),總有效率達(dá)75%.Chiarioni等[27]報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)分配研究,157例FARP患者分別接受電刺激、肛門部按摩及生物反饋治療,結(jié)果顯示生物反饋治療有效率(45/52,87%)明顯優(yōu)于電刺激(24/53,45%)和肛門部按摩(11/52,22%),且每月的疼痛天數(shù)從治療前的14.7 d降低至3.3 d,明顯優(yōu)于電刺激的8.9 d及肛門按摩的13.3 d,經(jīng)12 mo的隨訪未見疼痛明顯復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效較為理想.Atkin等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)FARP患者進(jìn)行不同的干預(yù)治療,結(jié)果顯示生物反饋組(17/29,59%)效果較好,結(jié)果明顯優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥組(10/26,38%),肉毒桿菌注射(5/9,56%),且在伴有排便障礙的患病人群中尤為突出.

2.4 針灸治療 針灸治療是中醫(yī)的特色治療,治療FARP常選取大椎、百會(huì)、長強(qiáng)、大腸腧、八髎穴等穴位[29].現(xiàn)代生理學(xué)對(duì)其陣痛機(jī)理研究認(rèn)為,通過針灸可以激活脊髓后腳膠樣物質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元,提高疼痛閾值; 促進(jìn)局部淋巴代謝及血液循環(huán),防止炎癥物質(zhì)堆積,促進(jìn)內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生從而緩解疼痛.蔡麗群等[30]電針治療FARP 35例,采用針刺長強(qiáng)、大腸俞、上巨虛、承山、太沖、百會(huì),并于大腸俞與上巨虛、承山與太沖行電針,每天治療1次,治療10次為一療程,治療2個(gè)療程,總有效率85.7% (30/35).袁周萍等[31]溫針治療FARP 40例,使用1.5寸針灸針斜刺長強(qiáng)穴得氣后予艾條溫針,每日一次,五次為一療程,總有效率97.5% (39/40),隨訪超過半年未見明顯復(fù)發(fā).

圖2 功能性肛門直腸痛臨床診療線路圖.

2.5 局部神經(jīng)阻滯 在解剖學(xué)上,肛門局部感覺由肛門神經(jīng)支配,肛門神經(jīng)是骶叢神經(jīng)中陰部神經(jīng)的分支,而骶叢是由腰骶干及全部骶叢神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成,當(dāng)這條神經(jīng)傳導(dǎo)通路局部受到損傷或嵌頓時(shí),常會(huì)發(fā)生肛門部的疼痛不適[13].這一類患者常常有產(chǎn)傷或相關(guān)外傷史,常合并其他陰部的慢性疼痛,臨床表現(xiàn)為坐下或躺下時(shí)癥狀加重; 通過局部神經(jīng)阻滯可以阻斷感覺神經(jīng),減少疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),提供無痛環(huán)境,阻止傷害性感受器的調(diào)制與改造、神經(jīng)通路重構(gòu); 同時(shí),阻滯治療中的少量激素可以對(duì)抗局部無菌性炎癥,減少神經(jīng)異常放電,減輕水腫,改善疼痛癥狀.Vancaillie等[32]曾報(bào)道過一項(xiàng)運(yùn)用5%左旋布比卡因進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化陰部神經(jīng)阻滯治療61名慢性肛門疼痛患者(均為女性)的研究,其中34人符合FARP,這34名患者經(jīng)治療后有69.7%的疼痛明顯緩解,有效率遠(yuǎn)高于同組其他患者(25%).但在Rao等[33]為12例提肛綜合征患者在3 mo內(nèi)分兩次注射A型肉毒桿菌毒素的研究中,注射后VAS疼痛強(qiáng)度基線評(píng)分為7.08±0.29,第8天的評(píng)分為6.79±0.27,而在第90天為6.79±0.2,未觀察到顯著變化(P=0.25),其治療效果并不優(yōu)于安慰劑組.兩者療效的較大差異可能與患者所患亞型有關(guān),也可能與接受的神經(jīng)阻滯方式不同有關(guān),因此筆者認(rèn)為在充分熟悉患者病情的情況下,神經(jīng)阻滯治療是FARP的一種較好的補(bǔ)充治療方案.

2.6 手術(shù)治療 盆底肌的支持作用減弱可能會(huì)導(dǎo)致直腸及直腸黏膜脫垂,這被認(rèn)為是部分FARP的病理基礎(chǔ),這些患者常常伴有嚴(yán)重的便秘[34].Hompes等[35]對(duì)543例嚴(yán)重直腸及直腸黏膜脫垂的患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),其中50%患者伴有不同程度的肛門直腸痛,其機(jī)理可能與脫垂的直腸與黏膜堆積使盆底壓力增高、壓迫陰部神經(jīng)等有關(guān).經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于有明顯直腸黏膜脫垂的出口梗阻型便秘中,Boccasanta等[36]對(duì)90例經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)后病人隨訪1年,發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可有效降低直腸前后直徑、恢復(fù)直腸順應(yīng)性、降低直腸感受閾,各癥狀發(fā)生率下降81.1%.Madbouly等[37]對(duì)46例平均隨訪42 mo,術(shù)后早期良好的癥狀緩解率及生活質(zhì)量維持了18 mo,此后病人癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分出現(xiàn)了快速下降,至隨訪終點(diǎn)有13%出現(xiàn)了癥狀復(fù)發(fā).

部分患者交感神經(jīng)興奮性過高使得內(nèi)括約肌長期處于高敏狀態(tài),受到刺激后產(chǎn)生痙攣引發(fā)疼痛,郝潤春等[38]對(duì)58例FARP患者運(yùn)用內(nèi)括約肌挑斷術(shù),均全部治愈,隨訪一年無患者復(fù)發(fā),因此認(rèn)為內(nèi)括約肌挑斷術(shù)可徹底治愈痙攣性FARP.但此手術(shù)易引起失禁、肛門松弛等后遺癥,在臨床上運(yùn)用不廣.

3 結(jié)論

FARP在臨床上比較常見,對(duì)于FARP患者,首先要進(jìn)行較為全面的臨床評(píng)估,如果合并心理精神疾病,必須進(jìn)行心理或精神藥物治療,以提高療效; 對(duì)于癥狀較為輕微,對(duì)生活質(zhì)量影響不大者,可以采用溫水坐浴或中藥熏洗坐浴,即可緩解癥狀; 對(duì)于癥狀較重、影響生活質(zhì)量較為嚴(yán)重者,進(jìn)行生物反饋治療、電刺激治療,如果效果不明顯者,聯(lián)合使用針灸治療; 如果療效不顯著,可以使用封閉治療; 手術(shù)治療FARP需謹(jǐn)慎,除非明確患者疼痛與直腸黏膜脫垂或內(nèi)套疊有關(guān)、或者有明顯盆神經(jīng)卡壓綜合癥患者,才考慮行手術(shù)治療.FARP臨床處理按以下流程進(jìn)行診斷和處理(圖2).

臨床上FARP的病因往往并不單一,單純的運(yùn)用一種治療方式并不一定能夠取得理想的效果,因此筆者認(rèn)為結(jié)合對(duì)患者情況的全面評(píng)估,在選用相適應(yīng)的主要治療的同時(shí),因人制宜地選用其他治療方案進(jìn)行聯(lián)合治療對(duì)提高臨床療效很有意義.