譚奇燕，徐克前**，吳華

(1.中南大學 湘雅醫(yī)學院 醫(yī)學檢驗系，湖南 長沙 410013；2.海南省人民醫(yī)院 檢驗科，海南 ?？?570311)

隨著我國居民營養(yǎng)水平及物質(zhì)條件的不斷改善，糖尿病的發(fā)病率也持續(xù)增高，18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%，呈快速上升的趨勢[1]。但是糖尿病患者對于疾病的知曉率僅為36.1%，糖尿病的防治情況不容樂觀[1]。機體長期血糖過高可造成患者血管、腎臟及心臟等系統(tǒng)的病變[2]，其中早期糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是危害最大的一種并發(fā)癥，在臨床上死亡率較高[3]。DKD是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，可使患者的腎功能出現(xiàn)嚴重減退、甚至衰竭，因此對DKD的早期診斷具有重大的臨床意義[4]。目前，DKD臨床診斷的方法眾多，不同方法報道的診斷結(jié)果差異較大，同時DKD患者在疾病早期，其原發(fā)病灶的改變難以被常規(guī)的方法所檢測，但也有研究發(fā)現(xiàn)，檢測DKD患者血液標本中的特征性物質(zhì)含量，對早期診斷DKD、探索疾病機制意義重大，其中分別單獨采用血清補體C1q(complement C1q，C1q)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipid carrier protein，NGAL)、血清胱抑素C(cystatinC，CysC)含量檢測對DKD的輔助診斷都具有一定的價值[5]。C1q可較好反應(yīng)腎功能炎癥狀態(tài)，尤其在免疫系統(tǒng)疾病中有高水平表達；NGAL表達含量多與急性腎損傷有關(guān)，在患者腎損傷2 h內(nèi)即可被敏感的檢測到含量改變；CysC含量改變則多與慢性腎功能不全有關(guān)，因此上述3項指標雖然均表征了腎功能狀態(tài)，但其內(nèi)在含義仍有一定差異性[6]。本研究通過聯(lián)合檢測DKD患者血清C1q、NGAL、CysC含量，分析該3項指標聯(lián)合檢測對DKD的輔助診斷價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2020年1月住院治療、并且符合研究要求的患者及同期體檢的健康體檢者144例，其中72例DKD患者作為DKD組、60例臨床表現(xiàn)為單純性血尿、無蛋白尿、無高血壓和糖尿病病史、腎臟組織病理學檢查時光鏡表現(xiàn)為輕度病變的其他腎病住院患者作為其他腎病組，60例健康體檢者作為健康組。DKD診斷參考文獻[5]：糖尿病病史在6～10年及以上，尿白蛋白排泄率(UAE)持續(xù)>200 μg/min或常規(guī)檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量>0.5 g/24 h)，眼底檢查可見微動脈瘤等糖尿病變，體內(nèi)核素腎動態(tài)腎小球濾過率(GFR)增加、B超測量腎體積增大，或經(jīng)腎組織活檢病理診斷等。早期DKD診斷標準為UAE在20～200 μg/min。納入年齡≥18歲，認知能力正常，依從性良好，可以配合隨訪，了解該項研究的內(nèi)容及目的、并自愿參加，簽署知情同意書；本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號20150607)。排除合并惡性高血壓或其他心血管疾病、合并嚴重心力衰竭或感染等并發(fā)癥未得到有效控制患者。

1.2 方法

所有受試者于就診次日或體檢當日采集空腹靜脈血3 mL, 3 500 r/min離心10 min分離血清，采用免疫投射比濁法檢測血清補體C1q含量，采用膠體金增強免疫法測定血清Cys C含量，乳膠增強免疫比濁法檢測血清NGAL含量。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，3組受試者的一般資料比較，DKD組的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)高于其他腎病組和健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組受試者一般資料比較

2.2 血清C1q、NGAL及CysC含量

結(jié)果顯示，3組受試者血清C1q、NGAL及CysC含量比較，DKD組>其他腎病組>健康組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組受試者血清C1q、NGAL及CysC含量

2.3 血清C1q、NGAL、CysC檢測對DKD診斷價值

血清C1q、NGAL、CysC單獨或聯(lián)合檢測對DKD診斷價值結(jié)果顯示，單獨檢測血清C1q的靈敏度最低，單獨檢測血清NGAL的特異度最低，3項指標聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、約登指數(shù)均高于3項指標的單獨檢測。見表3。

表3 血清C1q、NGAL及CysC單獨或聯(lián)合檢測對診斷DKD的靈敏度、特異度及約登指數(shù)

2.4 C1q、NGAL、CysC含量對DKD診斷的綜合影響

以DKD診斷情況(DKD組、其他腎病組)為因變量，以C1q、NGAL、CysC含量為自變量，擬合Logistic回歸方程分析的結(jié)果顯示，影響DKD診斷的因素大小依次為NGAL(OR=4.963)、C1q(OR=3.721)、CysC(OR=2.418)。見表4。

表4 C1q、NGAL、CysC含量對DKD診斷的綜合影響

3 討論

DKD是由于糖尿病產(chǎn)生的一種的并發(fā)癥，以微血管損傷為主要病理改變[7-8]?，F(xiàn)今臨床上多采用尿白蛋白排泄率對DKD進行早期臨床診斷，但在實際的運用中，機體中影響尿白蛋白水平的因素較多，患者的營養(yǎng)狀況、身體狀況等因素都會對其水平產(chǎn)生不同程度的影響，因此雖然尿白蛋白對DKD的診斷具有重要意義，但在反映腎臟病理變化時存在著一定的局限性[9-10]，如單獨用尿白蛋白排泄率的異常變化去診斷DKD會產(chǎn)生較大的假陽性率，而采用多指標聯(lián)合檢測可能有助于實現(xiàn)DKD的早期準確診斷。C1q可較好反應(yīng)腎功能炎癥狀態(tài)，尤其在免疫系統(tǒng)疾病中有高水平表達。而NGAL表達含量多與急性腎損傷有關(guān)，在患者腎損傷2 h內(nèi)即可被敏感的檢測到含量改變。CysC含量改變則多與慢性腎功能不全有關(guān)，因此上述3項指標雖然均表征了腎功能狀態(tài)，但其內(nèi)在含義仍有一定差異性[6]。

本研究首先將研究對象進行分組，并對研究對象的基本情況進行調(diào)查和比較，確保兩組患者的基線資料具有較好的可比性。研究還對各組患者血清C1q、NGAL和CysC水平進行了檢測和比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康組患者相比較，DKD組合其他腎病組患者3個指標的水平都出現(xiàn)了大幅度的增加，表示，這3項指標可以有效的表示出腎臟出現(xiàn)異常，具有一定的指示意義；另外DKD組和其他腎病組相比較又可明顯發(fā)現(xiàn)DKD組患者血清C1q、NGAL和CysC水平顯著升高，表明這3項指標在指示患者出現(xiàn)DKD的應(yīng)用上有明顯的意義，具有重要的臨床的意義。C1q血清補體屬于非特異性免疫系統(tǒng)中的一類酶活性蛋白質(zhì)，其水平保持正?？捎行б种蒲仔苑磻?yīng)的產(chǎn)生，減少腎臟組織的免疫性損傷[11-12]，而研究發(fā)現(xiàn)與健康組人群相比，DKD組患者C1q水平顯著增高，提示腎臟中C1q沉積，造成腎臟損傷[13-14]。而NGAL隸屬于載脂蛋白中的一類，主要存在于中性粒細胞中，同時還有研究表明，NGAL作為載鐵蛋白的一種，在腎臟的生長發(fā)育中起著只管重要的作用，在機體將開始，NGAL一般維持在較低的水平，在腎臟出現(xiàn)病變時，其表達水平會出現(xiàn)升高，對腎臟的損傷起到一定的環(huán)節(jié)作用，引起其水平的升高也對DKD有著較好的指示作用[15-16]。CysC是一種堿性蛋白，是臨床上公認的能夠敏感的反映腎臟功能的血清指標，有研究發(fā)現(xiàn)，當腎臟出現(xiàn)輕微程度的損傷時，CysC就會出現(xiàn)升高，并且其水平會隨著腎臟病變的嚴重而持續(xù)升高[17]，本研究發(fā)現(xiàn)與健康組和其他腎病組相比，CysC的水平有顯著的增高，證實其對診斷DKD的輔助意義。研究還對C1q、NGAL和CysC指標診斷DKD的靈敏度和特異度進行了調(diào)查和比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3項指標單獨使用時，其檢測的靈敏度和特異度均相對較低，而3種指標聯(lián)合組合靈敏度和特異度都有了較大的增加，由此計算出的約登指數(shù)也顯著高于單獨指標的約登指數(shù)，表明3種指標聯(lián)合使用進行輔助診斷能夠有效減少診斷篩查中的假陽性率，增加真陽性的檢出水準，可節(jié)約醫(yī)療資源，也能減少誤診漏診給患者帶來的不必要的麻煩[18-19]。同時，3項指標與疾病診斷情況擬合的回歸方程具有統(tǒng)計學意義，3項指標對疾病診斷影響大小依次為：NGAL、C1q、CysC，表明各個指標對DKD的診斷都具有積極意義，可將其應(yīng)用在臨床工作中[19-20]。當臨床檢測發(fā)現(xiàn)各項指標檢測結(jié)果存在相互矛盾情況時，可按照各指標OR結(jié)果，按照從大到小順序有限考慮OR較大的指標。

綜上，C1q、NGAL、CysC高水平檢出對DKD早期診斷有一定參考價值，3項指標聯(lián)合檢測或通過回歸模型進行分析，可以提高檢測效果。但是本研究也有一定局限性，由于研究時間較短、納入病例數(shù)較為有限，所得結(jié)論具有一定局限性。同時本研究僅對臨床3項常用生化指標進行了含量檢測，雖然聯(lián)合檢測一定程度提高了疾病診斷的靈敏度和特異度，但仍存在較大偏倚，后續(xù)研究中將擴大研究范圍的基礎(chǔ)上，納入更多研究指標進行探究和分析。