趙雪晴，張聰，孫漢軍，曹霞，李維彬

腦源性視力損傷[1](cerebral visual impairment，CVI) 是指由腦部先天發(fā)育不良或受到后天損傷導(dǎo)致的視力障礙，是目前造成發(fā)達(dá)國(guó)家兒童視覺障礙(包括失明)的主要原因[2-4]。隨著全球新生兒重癥監(jiān)護(hù)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的高危兒(宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、窒息、外傷、感染等)得以存活，但是受發(fā)育不成熟的大腦或獲得性腦損傷的影響，這些患兒被發(fā)現(xiàn)除了常見的運(yùn)動(dòng)障礙以外，還可伴有不同程度的認(rèn)知、行為及視、聽等障礙。國(guó)內(nèi)外研究[5-9]發(fā)現(xiàn)，1/3～2/3 各種類型腦性癱瘓兒童同時(shí)罹患CVI，發(fā)病率僅次于智力障礙、癲癇和語言障礙之后。CVI 兒童視力受損的程度寬泛，嚴(yán)重者出現(xiàn)低視力甚至全盲。眼科臨床發(fā)現(xiàn)CVI 患兒難以用光學(xué)手段矯治，全球尚缺乏明確的治療方法。腦損傷患兒同時(shí)合并視力損傷時(shí)，將使其原本的運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)一步受阻，導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，最終嚴(yán)重影響其生活、學(xué)習(xí)甚至社交水平。因此，尋求一種CVI 的有效治療方案已成為兒童神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師和兒童眼科醫(yī)師共同的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究采用針刺治療60 例兒童CVI 獲得較好收益，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年10 月—2018 年10 月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科、重慶眼視光眼科醫(yī)院小兒眼科和重慶市中醫(yī)院兒科門診就診且診斷為CVI 的3～10 歲兒童共60 例(120 只眼)，采用隨機(jī)數(shù)字表法以人為單位隨機(jī)分為治療組30 例(60 只眼)和對(duì)照組30 例(60 只眼)。按照年齡，分為低年齡組(3～5 歲)和高年齡組(6～10 歲)。治療組3～5 歲中，男8 例(16只眼)，女6 例(12 只眼)，平均年齡(4.06±0.74)歲，平均視力 (0.64±0.17)；6～10 歲中，男9 例 (18 只眼)，女7 例(14 只眼)，平均年齡(7.16±0.93)歲，平均視力(0.56±0.09)。對(duì)照組3～5 歲中，男7 例(14 只眼)，女7 例(14 只眼)，平均年齡(4.12±0.76)歲，平均視力(0.69±0.16)；6～10 歲中，男9 例(18 只眼)，女7 例(14 只眼)，平均年齡(7.13±1.02)歲，平均視力(0.59±0.10)。2 組患兒性別、年齡、視力方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10](1)可證實(shí)的視覺障礙，不能歸因于前視覺通路的病變或任何潛在的共現(xiàn)性眼部損傷；(2)具有中樞性疾病病史及臨床表現(xiàn)；(3)視覺誘發(fā)電位異常 (圖形視覺誘發(fā)電位P100 波或閃光視覺誘發(fā)電位P2 波潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低)；(4)可伴有腦部影像學(xué)(如MRI、CT、DTI)等輔助檢查證據(jù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)3 歲≤年齡≤10 歲；(3)出生后1 周內(nèi)出現(xiàn)的腦損傷；(4)患者家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)眼科檢查提示眼部器質(zhì)性病變；(2)患有嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病(如凝血功能障礙)、遺傳代謝性疾病者；(3)癲癇發(fā)作期、腦出血或腦外傷急性期者；(4)顱腦或眼部腫瘤者；(5)不能耐受治療或持續(xù)治療不到12 周自行退出者。

1.3 治療方法

對(duì)照組： 根據(jù)患兒年齡及病情程度采用標(biāo)準(zhǔn)的屈光矯正，輔以精細(xì)目力訓(xùn)練的常規(guī)視刺激治療。具體方法為：第1～3 d 采用1%阿托品眼用凝膠(迪善，沈陽興齊制藥)點(diǎn)眼，每日3 次；第4 d 由一名有經(jīng)驗(yàn)的兒童檢影驗(yàn)光技師在暗室內(nèi)檢影驗(yàn)光，獲得靜態(tài)屈光度數(shù)，分別在靜態(tài)屈光度數(shù)上球鏡減去+1.00 D(3～5 歲)或減去+0.50D(6～10 歲)配鏡，戴鏡1 個(gè)月后輔以穿珠子、描畫、插孔等常規(guī)精細(xì)目力視覺刺激訓(xùn)練。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。主穴?。喊贂?huì)、睛明(雙側(cè))、太陽(雙側(cè))、四白(雙側(cè))、頭皮針視區(qū)、光明(雙側(cè))；配穴取攢竹(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、翳明(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))。操作：患兒取坐位，穴位局部常規(guī)消毒，選用0.3 mm×25 mm 毫針。每次主穴選4 個(gè)，配穴l～2 個(gè)交替使用。百會(huì)穴和視區(qū)按頭皮針進(jìn)針方向與頭皮成15°～30°角斜刺，運(yùn)針時(shí)只捻轉(zhuǎn)不提插，每分鐘要求捻轉(zhuǎn)200 次左右，每10 min 運(yùn)針1 次，留針30 min。睛明穴得氣后起針，不留針。攢竹穴針刺時(shí)透魚腰穴。其余穴位針刺均為直刺進(jìn)針，得氣后采用平補(bǔ)平瀉法，每10 min 運(yùn)針1 次，留針30 min。每周治療3 次，連續(xù)4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與檢查方法

視力： 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，經(jīng)LogMAR 轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組“弱視診斷專家共識(shí)”[11]和中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組“弱視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[12]擬定?；救築CVA 達(dá)到同年齡兒童視力正常值下限(3～5歲0.5，6 歲及以上0.7)；有效：視力提高2 行或2 行以上；無效：視力退步、不變或僅提高1 行；總有效率=(基本治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組BCVA 比較

治療后2 組比較，對(duì)照組為(0.55±0.14)，治療組為(0.38±0.16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.194，P=0.000)。治療前后比較，治療組t=22.826，對(duì)照組t=8.226，均P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3～5 歲患兒：治療后2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.061，P=0.000)。治療前后比較，治療組t=21.899，對(duì)照組t=7.336，均P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

6～10 歲患兒：治療后2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.497，P=0.000)。治療前后比較，治療組t=14.346，對(duì)照組t=5.568，均P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2 組治療前后BCVA(LogMAR)比較(，n=60)

表1 2 組治療前后BCVA(LogMAR)比較(，n=60)

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05；& 2 組患兒的眼只數(shù)均為28 只；△2 組患兒的眼只數(shù)均為32 只

2.2 2 組臨床療效比較

對(duì)照組基本治愈0 只眼，有效6 只眼，無效54只眼，總有效率為10.00%。治療組基本治愈8 只眼，有效30 只眼，無效22 只眼，總有效率為63.33%。2 組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.486，P=0.000)。

3～5 歲患兒： 對(duì)照組和治療組總有效率分別為21.43%和85.71%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.749，P=0.000)(表2)。

6～10 歲患兒：對(duì)照組和治療組總有效率分別為0.00%和43.75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.451，P=0.000)(表2)。

3 討論

CVI 是指視束、視放射、外側(cè)膝狀體、枕葉視覺皮層及視覺相關(guān)區(qū)域(包括頂蓋和丘腦)等發(fā)育不良或收到損傷導(dǎo)致的視覺障礙[13-15]。發(fā)達(dá)國(guó)家有報(bào)道[16]統(tǒng)計(jì)，16 歲以下的CVI 兒童發(fā)病率為0.10%～0.22%，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率為0.40%。我國(guó)目前關(guān)于CVI疾病的臨床研究[17-22]包含了“皮質(zhì)盲”“腦損傷神經(jīng)功能損傷”“視交叉以上視路疾病”“中樞性視力障礙”“大腦性視障”以及“腦性癱瘓視力障礙”等提法，這些提法對(duì)現(xiàn)有可導(dǎo)致視力障礙的常見腦部病因進(jìn)行了總結(jié)，但未見有與發(fā)病率相關(guān)的報(bào)道。

表2 2 組CVI 患兒臨床療效比較[眼只數(shù)(%)，n=60]

CVI 兒童異常的視覺功能與部分弱視患兒相似，但病情通常更重，可達(dá)到兒童低視力甚至兒童盲的程度。近年研究[23]發(fā)現(xiàn)，弱視患者的中樞功能減弱(主要為大腦皮層形態(tài)學(xué)異常以及腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常)，與CVI 的中樞改變有相似之處。目前對(duì)于CVI的療效評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基于二者的關(guān)系，本文引用弱視的療效標(biāo)準(zhǔn)以衡量CVI 的臨床療效。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童而言，視功能低下嚴(yán)重影響兒童的正常生活與學(xué)習(xí)，甚至成年后的工作和社交活動(dòng)等多方面，不僅給患兒個(gè)體帶來困擾，也將增加家庭甚至社會(huì)負(fù)擔(dān)。然而，由于CVI 臨床提出診斷較晚[24]，并且受腦損傷及腦發(fā)育異常的多樣性影響導(dǎo)致CVI 的辨識(shí)難度增加，目前國(guó)內(nèi)外不僅缺少CVI的針對(duì)性治療手段，尚無西醫(yī)常規(guī)治療的療效報(bào)道。眼科臨床多采用弱視或低視力的常規(guī)視刺激治療包括屈光矯正，遮蓋治療及低視力康復(fù)訓(xùn)練等[1]，但臨床療效不佳，且國(guó)內(nèi)尚無療效評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)。

在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，視力低下屬于中醫(yī)眼科“小兒青盲”“能近怯遠(yuǎn)”“視瞻昏渺”“目暗不明”等范疇，被認(rèn)為多由先天稟賦不足、肝腎氣血精虧、經(jīng)脈不通、目竅失養(yǎng)等所致?！鹅`樞·大惑論》[25]曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為精。精之巢為眼”。臟腑學(xué)說中“肝開竅于目”，而肝腎同源，肝膽相表里，因此，眼病多與肝膽腎等臟腑有關(guān)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》[25]云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛”。提出眼與全身經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，其中膀胱、肝、膽、胃、心、三焦、小腸、大腸等經(jīng)脈都直接或間接與眼相連；最突出當(dāng)屬足太陽經(jīng)運(yùn)行一身衛(wèi)陽，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交于巔頂上輸于頭頸部，注于眼系，其膀胱經(jīng)首穴睛明，又是手足太陽、足陽明、陽蹺脈、陰蹺脈五脈交會(huì)穴，與諸穴相配能直接調(diào)節(jié)眼部經(jīng)氣，當(dāng)與“諸陽之會(huì)”的百會(huì)穴合用時(shí)，可補(bǔ)養(yǎng)陽氣，升清降濁，使得目神得滋養(yǎng)以清凈明亮。有文獻(xiàn)[26-27]記錄，針刺是我國(guó)古往今來臨床廣泛應(yīng)用于治療眼疾的常見手段，涵蓋了西醫(yī)學(xué)中“視神經(jīng)萎縮、青光眼、弱視、糖尿病視網(wǎng)膜病變”等多種眼疾。根據(jù)Meta 分析[28]總結(jié)既往針刺治療弱視的臨床研究表明，針刺療效明顯優(yōu)于常規(guī)療法。韓東偉等[22]采用中醫(yī)穴位注射治療26 例腦癱患兒的視力障礙取得良好療效，為針灸治療CVI 提供了治療思路和研究方向。

中醫(yī)針刺改善視力得到西醫(yī)試驗(yàn)證實(shí)具有多重機(jī)理。(1)視覺微循環(huán)：使毛細(xì)血管的通透性增加，緊張度降低，血流量增加，其中最早發(fā)生的變化是球結(jié)膜血流速度加快[29]；(2)視覺電生理：可以改變視覺誘發(fā)電位和視網(wǎng)膜電圖的波峰潛時(shí)、振幅、反應(yīng)密度，表明針刺能通過保護(hù)視神經(jīng)傳導(dǎo)，激活視覺皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的作用[30]；(3)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)因子：促進(jìn)視網(wǎng)膜、視皮質(zhì)及外側(cè)膝狀體各層的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其受體的合成和分泌，促進(jìn)神經(jīng)元和突觸的發(fā)育，加速視覺信息的傳遞過程，從而建立良好的視覺發(fā)育模式[31]；(4)視覺中樞：可提高腦功能區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度[32]，不僅興奮視覺中樞，還能引起從外周到中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)鏈興奮[33]。以上研究參與的經(jīng)絡(luò)主要為膀胱、肝、膽經(jīng)，常用穴位包括睛明、光明、百會(huì)、太陽、合谷、太沖、太溪等。以上為本課題研究奠定了前期基礎(chǔ)。

本研究采用針刺聯(lián)合常規(guī)視刺激治療3～10 歲的CVI 兒童，是將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合進(jìn)行的中西醫(yī)臨床實(shí)踐。本治療組穴方案主要有以下3 個(gè)方面特點(diǎn)：(1)近治。睛明、攢竹、太陽、四白等穴位于眼視器周圍，通過使眼局部氣血充足，神經(jīng)得以營(yíng)養(yǎng)；(2)遠(yuǎn)治。百會(huì)、合谷、太沖、太溪、光明等遠(yuǎn)端取穴，是根據(jù)陰陽、臟腑及經(jīng)絡(luò)理論，以提升清陽、補(bǔ)肝益腎、條暢氣血等治病求本；(3)“頭皮針視區(qū)”是大腦視覺中樞在頭皮的解剖定位投影，通過興奮大腦視覺中樞，增強(qiáng)腦對(duì)視覺信息的接受和處理。組穴可遠(yuǎn)近兼顧、多管齊下，雙向激發(fā)視器官與視中樞之間的視覺傳導(dǎo)通路，共奏調(diào)暢氣血、補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)頭目腦竅之效。通過針刺聯(lián)合眼科常規(guī)視刺激和常規(guī)視刺激2 組對(duì)比，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合常規(guī)治療組對(duì)3～10 歲CVI 兒童視力改善有效率均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示針刺聯(lián)合眼科常規(guī)視刺激的療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。劉安國(guó)等[34]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺可顯著改善敏感期內(nèi)大鼠視覺17 區(qū)神經(jīng)元時(shí)空特性損害和神經(jīng)編碼異常改變，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，為針刺早期有效治療受損的大腦視覺中樞提供了更多實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合眼科常規(guī)視刺激的中西醫(yī)結(jié)合方案治療3～10 歲兒童CVI 彌補(bǔ)了單純眼科常規(guī)治療的局限性，從而具有較好的應(yīng)用前景；其中針刺選穴安全性較高，可操作性較強(qiáng)，有待將來通過更多更深入的科學(xué)研究進(jìn)一步說明針刺改善異常大腦視覺中樞的現(xiàn)象和機(jī)制，可望探索出一個(gè)針對(duì)兒童CVI 安全有效的臨床治療方案進(jìn)行運(yùn)用推廣。