楊 倩,張偉國

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射科,重慶 400042)

最早使用的創(chuàng)傷損傷分級系統(tǒng)是1989年由美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(the American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的器官損傷量表(organ injury scale，OIS)，涵蓋肝臟、脾臟及腎臟等器官。目的是對創(chuàng)傷患者器官損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，便于臨床準(zhǔn)確處理和預(yù)后評估。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(multidetector computed tomography，MDCT)在器官損傷評估中的價(jià)值得到廣泛認(rèn)可，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，MDCT已成為絕大多數(shù)器官損傷評估的首選或重要的檢查方法[1-2]。Santucci等[3]回顧性分析腎臟損傷2 467例患者發(fā)現(xiàn)，利用MDCT評估腎臟損傷分級與手術(shù)結(jié)果有高度相關(guān)性，然而最初的AAST-OIS分級沒有將血管損傷納入腎臟損傷分級中。2015年AAST組織成員重新修訂了Buckley和McAnich在2011年提出的腎臟損傷分級系統(tǒng)，并于2018年提出了新的腎臟損傷分級系統(tǒng)[4]。這是距最初AAST-OIS提出近30年來第一個全面的腎臟損傷分級系統(tǒng)。

1 腎臟損傷的流行病學(xué)及發(fā)生機(jī)制

腎臟損傷的發(fā)生率0.3%～3.25%，最常見損傷機(jī)制為鈍性損傷，占腎臟損傷71%～95%，多由汽車高速碰撞所致，而直接擊打或高處墜落造成的腎臟損傷要少得多[5]。雖然對鈍性腎損傷的損傷機(jī)制尚未完全了解，但其可能主要是由于迅速加速或減速引起的剪切傷所致[2,6]。迅速的減速會使腎臟移動，此時(shí)相對于固定的腎門對腎蒂產(chǎn)生張力，從而導(dǎo)致血管撕裂、血栓形成和腎盂、輸尿管損傷。相反，迅速的加速可能導(dǎo)致腎臟與鄰近及位于后部的骨性結(jié)構(gòu)(通常是脊柱或肋骨)發(fā)生碰撞而損傷。穿透性腎損傷主要為槍械或刀刺傷，占所有腎損傷10%～20%。由穿透傷機(jī)制導(dǎo)致的高級別(Ⅲ～Ⅴ級)腎損傷比例高達(dá)68%，而由鈍性損傷機(jī)制導(dǎo)致的高級別腎損傷約25%[7]。

2 腎臟損傷影像檢查選擇和策略

2.1初次影像檢查的選擇和策略 血尿是腎臟損傷的一種特征性表現(xiàn)，分為微觀的鏡下血尿(高倍鏡下>5個紅細(xì)胞)和宏觀的肉眼血尿。雖然95%以上的腎損傷患者都會出現(xiàn)鏡下血尿，但是無血尿的患者也可以出現(xiàn)較嚴(yán)重的腎損傷，如腎蒂或腎盂輸尿管損傷。因此，血尿的嚴(yán)重程度并非與腎損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。

目前對于腎臟損傷的初次影像檢查適應(yīng)證不同機(jī)構(gòu)會有不同的決策，但是臨床對于可疑腎臟損傷，首選的影像方案是CT檢查[8]。特別是MDCT掃描圖像可以準(zhǔn)確顯示腎臟損傷的嚴(yán)重程度以及臨近臟器的受累情況。其次，對于兒童腎臟損傷的影像學(xué)檢查應(yīng)采用盡可能的低劑量原則(as low as reasonably achievable，ALARA)，CT檢查作為兒童患者嚴(yán)重腎臟損傷(IV或V級)的預(yù)留措施[6]。

超聲(ultrasound，US)可以作為血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的初始影像學(xué)檢查，特別是懷疑輕度或中度(I～I(xiàn)II級)創(chuàng)傷性損傷[9]。US檢查是非侵入性且無輻射，價(jià)格相對便宜，可以快速執(zhí)行。一方面不需要有腎毒性碘離子對比劑，另一方面不會產(chǎn)生因靜脈注射對比劑引起的過敏反應(yīng)，相對安全?？焖賱?chuàng)傷超聲聚焦(focused assessment by sonography in trauma，F(xiàn)AST)主要用于檢測游離腹水，只能作為急診創(chuàng)傷評估標(biāo)準(zhǔn)的一部分[5]。但US不能可靠地檢測重要血管的損傷，也不能評估腎功能。對于檢測腎臟創(chuàng)傷敏感性較低，據(jù)報(bào)道敏感性低至22%。綜上，US在腎臟創(chuàng)傷中的應(yīng)用較局限。

2018年AAST指南中提到對于大多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的腎臟損傷患者，推薦使用雙時(shí)相掃描[8]，雙相掃描對于實(shí)質(zhì)臟器損傷、活動性出血具有較高的靈敏性[10]。動脈期時(shí)相延遲15～25s掃描,此期處于腎臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化早期，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠均勻，有助于檢測動脈血管損傷，但是對于診斷腎實(shí)質(zhì)損傷和集合管損傷較差。靜脈期時(shí)相延遲70～80s掃描，此期腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化更加均勻，有助于診斷整個腎實(shí)質(zhì)損傷。其次對于診斷活動性出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺及靜脈損傷均有重要作用?；顒有猿鲅嘣趧用}期時(shí)就會表現(xiàn)為對比劑滲漏，在下一個時(shí)相對比劑滲漏范圍擴(kuò)大可明確診斷。動靜脈瘺和假性動脈瘤在增強(qiáng)CT上鑒別診斷困難[11]。靜脈損傷在靜脈期或排泄期明顯。排泄期一般需要延遲5min采集圖像，有的文章中提到甚至需要延長至10～20min，此期圖像不是必須采集的[12]。當(dāng)靜脈期有腎實(shí)質(zhì)撕裂并累及腎盂腎盞時(shí)或者懷疑尿液滲漏時(shí)，才推薦采集排泄期圖像。

2.2再次影像隨訪(Re-imaging)檢查策略 早期影像隨訪目的是為了監(jiān)測早期并發(fā)癥和臨床病情惡化的評估，如發(fā)熱、腹痛加重、持續(xù)性失血、腹脹、尿外滲及血管畸形。隨著越來越多的患者采取非手術(shù)治療，早期隨訪變得越來越重要，而對于再次影像隨訪的時(shí)機(jī)選擇存在較大爭議。在2012年之前，歐洲泌尿外科協(xié)會的指南建議在受傷后48～96h進(jìn)行再次影像復(fù)查[13]。美國泌尿外科協(xié)會和國際泌尿外科學(xué)會指南[14]都推薦后續(xù)影像檢查時(shí)間為48h，對于IV或V級腎臟損傷影像隨訪檢查時(shí)間是36～72h。兒科患者可以使用US進(jìn)行影像隨訪。

2018年歐洲泌尿外科協(xié)會推薦依據(jù)臨床癥狀來選擇再次影像評估的時(shí)間[15]。而最近一篇研究結(jié)果[13]指出，雖然低級別腎臟損傷不需要影像隨訪，但高級別損傷(Ⅲ～Ⅴ級)有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。僅僅根據(jù)臨床癥狀來考慮是否需要再次掃描可能遺漏并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[13]，在所有等級≥III級的腎臟損傷推薦3～5d后應(yīng)考慮再次行CT掃描，若有迫切需要處理的臨床問題可以要求提前進(jìn)行。來自瑞士一小樣本研究結(jié)果指出對于出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的患者，應(yīng)盡早影像學(xué)隨訪檢查；對于沒有臨床癥狀的高級別腎損傷，常規(guī)影像隨訪成像可能是不合理的[16]?？傊跋耠S訪的最佳時(shí)間還沒有達(dá)成共識，仍然需要更大量的數(shù)據(jù)分析和進(jìn)一步的臨床研究。

3 腎臟損傷AAST分級中的CT標(biāo)準(zhǔn)及影像表現(xiàn)

腎臟損傷的AAST分級中包含影像標(biāo)準(zhǔn)、病理標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2018年AAST修訂版中主要是對每一級腎臟損傷的影像標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的描述[4]，與前面的AAST-OIS分級中影像標(biāo)準(zhǔn)有部分差異。見表1。而其中最顯著的變化是CT診斷時(shí)用血管損傷這一術(shù)語代替假性動脈瘤或動靜脈瘺，不再是用具體的假性動脈瘤或動靜脈瘺術(shù)語去診斷[4]。主要由于目前的MDCT掃描圖像讓放射科醫(yī)師無法鑒別診斷這兩種損傷，血管造影才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。

表1 2018年腎臟創(chuàng)傷AAST修訂版中的CT影像標(biāo)準(zhǔn)[8]

4 腎臟損傷影像評估與臨床治療策略

腎臟損傷影像學(xué)表現(xiàn)往往與損傷的嚴(yán)重程度高度一致，對于指導(dǎo)治療決策很重要。筆者總結(jié)近20年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可采用一些新的治療方案，如腹腔鏡、血管介入治療和臨床觀察療法等，特別是目前很多研究證實(shí)血管介入治療取得良好預(yù)后，腎臟保留率高，可以提高安全性。腹腔手術(shù)探查已經(jīng)不是強(qiáng)制性要求，除非在有活動性出血或持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下才會考慮手術(shù)探查[18]。腎臟損傷治療的趨勢由手術(shù)治療轉(zhuǎn)向非手術(shù)治療(nonoperative management，NOM)，NOM通常包括藥物和介入治療等方式，這已成為腎臟損傷患者主流治療方案[19]。

4.1NOM療法 期待療法[20]是一種觀察患者的治療方法，包括臥床休息、連續(xù)血紅蛋白檢查、隨訪檢查，沒有腎臟損傷相關(guān)的處理(如腔鏡、微創(chuàng)手術(shù)、開放式手術(shù))。2014年美國泌尿?qū)W協(xié)會指南推薦[21]對大多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的腎臟損傷患者，可以忽略腎臟損傷分級的嚴(yán)重程度而采用期待療法。研究發(fā)現(xiàn)[22-23]幾乎全部的I～I(xiàn)II級腎臟損傷患者采用臥床休息、鎮(zhèn)痛及利尿的NOM，取得良好預(yù)后。這些患者甚至沒有院內(nèi)觀察治療，發(fā)生并發(fā)癥也很少見。病情進(jìn)展惡化的患者可以復(fù)查尿液、腎功能等生化檢查結(jié)果。van der Wilden等[24]報(bào)道近85%的I～I(xiàn)II級腎損傷成功采用NOM取得了良好的預(yù)后。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的IV和V級的腎損傷患者采用期待療法也是可取的。最近一篇來自瑞士研究[16]指出，大多數(shù)I～I(xiàn)II級可以成功進(jìn)行NOM，I～V級腎損傷NOM成功率分別為100%、91%、86%、35%和33%。過去認(rèn)為穿透傷患者必須做腎臟切除手術(shù)，但其中一部分采取NOM預(yù)后良好。Moolman等[25]通過對腎臟穿透傷患者92例研究，其中53%(49/92)患者接受了NOM治療，腎切除率可以縮小到9%，而穿透性創(chuàng)傷一般腎切除率高達(dá)24.3%。

4.2血管介入治療 血管造影和血管栓塞是腎臟創(chuàng)傷治療中不可或缺的重要手段。選擇性血管栓塞可以為保護(hù)組織功能活性，部分還可為避免腎臟切除爭取時(shí)間[26-27]。血管栓塞治療可靠影像指征包括假性動脈瘤、動靜脈瘺、腎周血腫(直徑>3.5～4cm)形成、血管內(nèi)膜損傷、復(fù)雜的腎臟撕裂損傷。一項(xiàng)回顧性分析美國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中500多名患者的研究發(fā)現(xiàn)78%的IV級和83%的V級損傷因血管造影和血管栓塞而避免腎臟切除術(shù)[28]。盡管大多數(shù)需要重復(fù)血管造影才能成功找到出血點(diǎn)控制出血，但是整體來說，采用此治療方法患者獲益更多。來自南非創(chuàng)傷中心對高級別腎創(chuàng)傷和穿透性腎損傷的研究報(bào)告[29]指出，即使是高級別損傷和穿透性創(chuàng)傷，大多數(shù)腎臟創(chuàng)傷患者也可以采用NOM或微創(chuàng)手術(shù)治療，且效果良好。

此外腎臟集合系統(tǒng)的損傷，如持續(xù)的尿液外滲是無法自愈，必須采取的一定手段干預(yù)。微創(chuàng)治療放尿路支架是非常有效的方法，當(dāng)支架置入失敗時(shí)還可以選擇采用經(jīng)皮腎造瘺的治療方法。其次支架使用的附加適應(yīng)證還包括持續(xù)性疼痛、腎盂處的血栓、腎盂輸尿管移行處部分狹窄導(dǎo)致腎積水、術(shù)中修補(bǔ)腎盂輸尿管損傷等[30-31]。

4.3手術(shù)干預(yù) 手術(shù)治療包括早期控制出血、修復(fù)腎臟主要血管、部分或完全切除腎臟，取決于損傷的嚴(yán)重程度。高級別腎臟損傷合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者腎切除率接近100%。Bjurlin等[32]回顧性研究19 572例腎臟損傷患者，發(fā)現(xiàn)只有16.6%的患者接受手術(shù)治療，表明大多數(shù)臨床醫(yī)師只會對血流動力學(xué)不穩(wěn)定且對復(fù)蘇無反應(yīng)的患者進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)絕對適應(yīng)證包括危及生命的出血、腎蒂斷裂及腎臟粉碎性損傷、腹膜后血腫迅速擴(kuò)大導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定且積極復(fù)蘇治療沒有反應(yīng)的創(chuàng)傷患者。相對適應(yīng)證：腎盂大面積挫裂傷、腎盂輸尿管移行處的撕裂、同時(shí)存在腸道或胰腺損傷、持續(xù)性尿液外漏、經(jīng)皮穿腎造瘺或內(nèi)鏡治療失敗的膿腫及外傷后所致尿性潴留囊腫。其他適應(yīng)證包括:手術(shù)中靜脈腎盂造影失敗，腎實(shí)質(zhì)損傷并伴有尿液外滲、雙側(cè)腎臟或單側(cè)腎臟的腎動脈主干血栓形成、以及血管介入處理后失敗的腎血管損傷。

5 總結(jié)與展望

放射科醫(yī)師應(yīng)該熟悉AAST腎臟損傷分級中CT影像標(biāo)準(zhǔn)。特別是MDCT能夠快速及準(zhǔn)確的識別腎臟血管的損傷，全面地結(jié)合血管損傷來評估器官損傷的嚴(yán)重程度，以便指導(dǎo)外科醫(yī)師的管理決策。在臨床工作中常規(guī)使用AAST損傷評級，可以對腎臟損傷分級進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的分類和管理，增加創(chuàng)傷患者在影像檢查中的價(jià)值。隨著腎臟影像分級的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，有利于建立多中心的腎臟創(chuàng)傷的臨床研究，建立影像相關(guān)的創(chuàng)傷大數(shù)據(jù)庫，從而解決目前關(guān)于最合適的影像隨訪時(shí)間的問題。