羅 平,甘干達,將欽柏

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第924醫(yī)院,廣西 桂林 541000)

高能量及機械性損傷日漸增多，軟組織缺損在外科疾病中日益常見，部分軟組織缺損特別是伴有神經(jīng)、骨骼或重要血管外露者修復(fù)重建時需要行吻合血管的皮瓣移植。筆者團隊臨床上應(yīng)用多種皮瓣在多種軟組織缺損修復(fù)重建取得了良好的臨床療效，并已報道[1-2]。皮瓣修復(fù)重建的關(guān)鍵在于如何迅速高效吻合血管以恢復(fù)皮瓣血運，減少靜脈回流障礙并避免術(shù)后并發(fā)癥。盡管血管吻合方式多樣，但臨床經(jīng)驗顯示各類傳統(tǒng)手工微血管吻合方式在血管吻合時間、術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著區(qū)別[3]。微血管吻合系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度打破手工血管吻合的限制，降低術(shù)中血管吻合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高血管通暢性。本研究回顧性分析2018年1月—2019年10月筆者醫(yī)院收治下肢軟組織缺損患者36例，為更客觀的展現(xiàn)微血管吻合技術(shù)在軟組織缺損皮瓣修復(fù)方面的應(yīng)用療效，筆者團隊以臨床癥狀結(jié)合術(shù)后彩色多普勒下血管血流參數(shù)等為觀察指標進行研究。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)生命體征穩(wěn)定，無普外、心胸外、腦外科等其他重要部位創(chuàng)傷；(2)無惡性腫瘤病史；(3)無風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌代謝病及激素治療病史；(4)無糖尿病、外周血管病及血管硬化；(5)無心、肺、肝腎等臟腑器質(zhì)性病史。排除標準：(1)合并有外周血管原發(fā)性疾病；(2)損傷區(qū)域感染或損傷區(qū)合并有原發(fā)性軟組織疾??；(3)患有精神疾病，無法配合治療；(4)具有微血管吻合器禁忌證：①已存在或懷疑外周血管疾??；②血管重建區(qū)域正在接受放射性治療；③重建區(qū)域發(fā)生臨床感染；④重建區(qū)域由于明顯污染，預(yù)計會發(fā)生感染；⑤由于血管發(fā)生硬化，造成血管組織變脆；⑥并發(fā)糖尿病或同時接受糖皮質(zhì)激素治療。

本組下肢軟組織缺損患者36例，男性25例，女性11例；年齡29～48歲，平均38.6歲。創(chuàng)面范圍5cm×5cm～22cm×16cm；機器壓砸傷11例，道路交通傷25例；新鮮創(chuàng)面15例(傷后1～3h急診入院)，陳舊性損傷創(chuàng)面21例，合并其他損傷時予骨折復(fù)位、肌腱縫合后創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)徹底無感染。患者行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)重建術(shù)，根據(jù)術(shù)中血管吻合方式不同分為傳統(tǒng)組和吻合器組，各18例，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)顯微鏡下血管縫合，吻合器組行微血管吻合器血管吻合。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組受試者的臨床一般資料水平基本一致，具有可比性。患者及家屬簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2020年審85號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。股前外側(cè)游離皮瓣的設(shè)計與制取與團隊成員既往報道相同[1-2]。皮瓣設(shè)計：以髂前上嵴與髕骨外上緣連線為軸心線，標記中點，彩色多普勒血流超聲確定旋股外側(cè)動脈降支的皮膚穿出點，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，皮瓣大小應(yīng)比實際創(chuàng)面寬1cm左右。皮瓣制?。核谢颊哐猜?lián)合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，從皮瓣外側(cè)開始切取皮膚、皮下組織，內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，分離至旋股外側(cè)動脈降支或橫支，完全游離皮瓣后斷蒂。

傳統(tǒng)組：使用10倍顯微鏡，游離血管斷端兩側(cè)約2cm，肝素鈉充盈血管，8-0或9-0無損線2定點或3定點與皮瓣血管進行定點縫合法，縫合8～10針完畢。

吻合器組：(1)使用傳統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù)，分離出兩段最小內(nèi)徑 1mm的血管斷端。夾閉血管并沖洗血管開口處。(2)使用血管測量尺對每條血管外徑進行估測。(3)選擇合適尺寸的血管吻合裝置。逆時針方向全幅度旋轉(zhuǎn)吻合器裝置的手柄，后將血管吻合裝置插在吻合器(GEM微血管吻合裝置COUPLER，美國Synovis Micro聯(lián)合有限公司，規(guī)格：1、1.5、2、2.5、3、3.5、4mm)上。(4)將吻合器垂直于血管放置，并將血管吻合裝置組裝鉗放置于兩條血管斷端附近。使用微創(chuàng)外科鑷將一條血管斷端牽拉并穿過血管吻合裝置的一個圓環(huán)。(5)將血管壁和血管內(nèi)膜外翻 90°，以三角固定的方式，將血管壁牢固地固定在每一個對應(yīng)的鋼針上，確保血管壁和內(nèi)膜層均完全穿透于每一枚鋼針上。(6)重復(fù)步驟4將另一條血管斷端固定于另一血管吻合裝置的圓環(huán)上。(7)通過順時針旋轉(zhuǎn)吻合器手柄使兩個圓環(huán)相互靠近。使用小型止血鉗捏夾并列排列的組裝鉗，以確保圓環(huán)相互靠近并形成緊密接合。逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器手柄，從吻合器上移除已經(jīng)使用完成的組裝鉗。兩組患者血管吻合后松開止血夾，觀察血管通暢性。術(shù)后患者均常規(guī)予外敷料包扎，抬高患肢，預(yù)防感染、擴血管、抗凝等對癥支持治療。術(shù)后嚴格觀察皮瓣血運、色澤、溫度、感覺等情況。統(tǒng)計術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)血管危象的患者。

3 觀察指標

根據(jù)修整血管外膜至血管吻合后判定血管通暢為止計算靜脈血管吻合時間。缺血再灌注時間則計算血管吻合后至皮瓣顏色充盈時間。術(shù)后彩色多普勒超聲血流檢測儀檢測血管通暢性，以其通暢性分為閉塞、狹窄、通暢三個標準，通暢率=通暢例數(shù)/總數(shù)×100%。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

吻合器組靜脈血管吻合時間及缺血再灌注時間較傳統(tǒng)組時間顯著減少;吻合器組術(shù)后血管吻合通暢率與傳統(tǒng)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

術(shù)中術(shù)后檢測兩組患者均未出現(xiàn)吻合器脫落、血管口漏血，所有吻合血管血流通暢未見血栓形成，傳統(tǒng)組48h時內(nèi)出現(xiàn)皮瓣靜脈危象2例，皮瓣膚溫下降，色澤紫暗，毛細血管反應(yīng)加快，均予行二次手術(shù)探查。發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈縫合處血管血栓堵塞，予手術(shù)清除血栓后重新行人工縫合靜脈，皮瓣血運恢復(fù)。吻合器組所有皮瓣均成活。

表2 兩組術(shù)中靜脈血管吻合時間比較

圖1 患者男性，41歲，交通事故至左足背軟組織缺損并踇長伸肌腱缺損。a.創(chuàng)面情況;b.皮瓣設(shè)計;c.測量血管直徑;d.術(shù)中使用微血管吻合器吻合靜脈;e.術(shù)后情況

圖2 患者男性，37歲，交通事故致右足背軟組織缺損，清創(chuàng)縫合術(shù)后5d行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。a.創(chuàng)面情況;b.皮瓣切取;c.術(shù)中使用微血管吻合器吻合靜脈;d.術(shù)后情況

討 論

下肢軟組織缺損多伴有骨骼、肌腱或神經(jīng)血管的暴露，創(chuàng)面大且復(fù)雜，近年神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣雖可修復(fù)組織缺損，但大多伴靜脈回流不暢、皮瓣邊緣壞死等并發(fā)癥，且皮瓣臃腫，患者不易接受。隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高和設(shè)備的研發(fā)成功，吻合血管皮瓣的成功率獲得大幅提高，對于肢體大面積軟組織缺損合并重要組織暴露，吻合血管皮瓣的使用已成為顯微外科醫(yī)師優(yōu)先考慮的問題。股前外側(cè)游離皮瓣具有供皮區(qū)隱蔽、解剖操作性高、定位方便、血運好、血管口徑粗等優(yōu)點，因此成為顯微外科皮瓣移植的首選[4]。保證血管通暢及減少血管吻合時間是血管吻合中的兩大要素[5]。一般認為，肢體缺血6h內(nèi)是恢復(fù)血運的黃金時間，在這個時間段內(nèi)，早期血運的恢復(fù)能夠顯著降低缺血再灌注的損傷程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，最大程度保存肢體功能[6]。

近5年來，筆者應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)軟組織缺損200多例，臨床療效顯著，但發(fā)現(xiàn)術(shù)中因血管吻合時間花費較長，平均血管吻合時間13～20min，對術(shù)者精力及體力均存在一定損耗。除此之外，傳統(tǒng)顯微鏡下血管吻合方式，因手工吻合對于血管內(nèi)膜刺激及吻合端的扭轉(zhuǎn)更容易增加術(shù)后血管痙攣及皮瓣血管危象。目前，多數(shù)臨床報道證實微血管吻合器的應(yīng)用能夠顯著降低血管吻合時間及缺血再灌注時間，減少術(shù)后血管損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)顯微鏡下血管吻合方式，微血管吻合器能夠顯著降低術(shù)中血管吻合時間，快速重建皮瓣血運從而有效減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高術(shù)后皮瓣存活率[8]。大多數(shù)技術(shù)成熟的手外科醫(yī)師完成顯微鏡下血管吻合時間15～25min，而微血管吻合器平均時間5～10min，且傳統(tǒng)縫合難度高、術(shù)后并發(fā)癥更多，對術(shù)者要求也較高。目前微血管吻合器大多主要應(yīng)用于靜脈吻合，因其管壁較薄容易外翻，更符合微血管吻合器的流程化操作，能夠顯著減少皮瓣缺血時間。因此，推薦具備顯微外科技術(shù)臨床醫(yī)師使用微血管吻合器應(yīng)用于靜脈吻合。同時，靜脈應(yīng)用微血管吻合器可以避免對血管內(nèi)膜的損傷，吻合器外翻可以保證吻合口平滑、完整，減少術(shù)后吻合口痙攣、內(nèi)卷等現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，吻合器組皮瓣全部存活，而傳統(tǒng)組48h內(nèi)出現(xiàn)血管危象2例。吻合器組獲得良好效果的主要原因：(1)應(yīng)用微血管吻合器吻合血管時較大程度縮短血管吻合時間及皮瓣缺血時間；(2)微血管吻合器因其對能使血管內(nèi)膜對合平整，減少血流沖擊對血管內(nèi)膜損傷，降低術(shù)后血栓風(fēng)險；(3)最大程度避免對血管壁的器械刺激，管壁水腫輕，吻合精準度高，吻合口徑寬大，能夠確保吻合口血管內(nèi)膜光滑、平整、完整性[9]。而手工縫合需要保證血管內(nèi)膜的齊整及線結(jié)的平整，縫針貫穿和縫合張力過大都會損傷血管內(nèi)膜，引起血管壁水腫，導(dǎo)致早期管壁出現(xiàn)不同程度的狹窄。再者管腔內(nèi)縫線也會一定程度阻礙血流運行，從而降低管壁邊緣的血流速度，易于引發(fā)血管吻合處的血管栓塞[10]。

本研究之所以僅用微血管吻合器吻合靜脈，不用之吻合動脈，主要原因：(1)下肢供區(qū)動脈主要為脛前或脛后動脈，而股前外側(cè)皮瓣動脈的口徑與供區(qū)的動脈大致相當，具有較大的口徑且彈性好，手工吻合容易；(2)動脈血流急，正常吻合不易形成血栓，筆者多年的臨床應(yīng)用也證實這點；(3)動脈彈性好，術(shù)后對皮瓣水腫的抗壓能力顯著強于靜脈，不易受壓；(4) 微血管吻合器價格昂貴，在獲得良好效果的前提下盡可能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

微血管吻合器的應(yīng)用也有局限[11-13]。在使用微血管吻合器吻合血管時，為減少吻合時對血管扭轉(zhuǎn)及遠位性損傷，需要精確充分游離兩側(cè)血管，一般10～20mm為宜。另外，在游離皮瓣中運用微血管吻合器吻合血管時，可能會出現(xiàn)血管口徑不一致現(xiàn)象，在選擇吻合器口徑時應(yīng)遵從“以大就小”原則。因其使用需要外翻血管壁，因此對血管壁較厚、彈性差血管不推薦使用。此外，對于體表淺表部位，微血管吻合器的使用會造成體表異物感，因此對于體表及四肢遠端的血管吻合更適合顯微鏡下人工吻合。

綜上所述，本研究通過觀察對比血管吻合后術(shù)中血管吻合時間、缺血再灌注時間、血管通暢率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，微血管吻合器應(yīng)用能夠顯著縮短血管吻合時間，減少血管損傷，減少術(shù)后血管危象的發(fā)生。在遵循使用標準情況下，不失為一種實用、可靠、安全的臨床手段，值得進一步推廣。但考慮到經(jīng)濟因素，血管吻合器的昂貴價格也一定程度限制了在顯微外科的普及。因兩組中部分患者受傷合并開放性損傷，麻醉方式及合并內(nèi)科疾病的用藥差別，本研究中對其住院時間、住院費用等經(jīng)濟指標統(tǒng)計缺乏統(tǒng)計，目前各相關(guān)文獻也未見此類報道，后期可在嚴格納入研究樣本及診治規(guī)范的情況下比較其臨床效應(yīng)及經(jīng)濟學(xué)價值。