陸林華，季本亮，夏港俊，呂文濤，馮 杰

(1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科,江蘇 蘇州 215100;2 蘇州瑞華醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215100;3.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215100)

手創(chuàng)傷多為交通事故、機(jī)器砸傷、重物砸傷等多種因素引起的皮膚、肌肉等組織外露或缺損[1-2]，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者截肢，嚴(yán)重影響患者的正常生活[3-4]。作為身體最靈活的部位之一，手部創(chuàng)傷的比例極高，臨床多采用顯微手術(shù)修復(fù)受損血管、神經(jīng)[5]。近年來，VSD廣泛應(yīng)用于手創(chuàng)傷術(shù)后預(yù)防感染[6]，但有關(guān)手創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生切口感染的影響因素文獻(xiàn)較少。本研究回顧性分析筆者科室2015年11月—2019年12月收治的手創(chuàng)傷感染患者100例，探討顯微手術(shù)修復(fù)結(jié)合VSD治療手創(chuàng)傷的臨床觀察及術(shù)后發(fā)生切口感染的Logistic回歸分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性手創(chuàng)傷，傷后12h入院；(2)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)既往有手術(shù)史；(4)凝血功能異常；(5)認(rèn)知功能障礙。

本組收治手創(chuàng)傷感染患者100例，男性62例，女性38例；年齡21～50歲，平均38.7歲。道路交通傷43例，重物砸傷19例，機(jī)器擠壓傷27例，其他11例；手背62例，手指38例；肌腱傷22例，骨折傷43例，撕脫傷35例。按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各50例。觀察組男性32例，女性18例;年齡22～50歲，平均38.5歲。道路交通傷22例，重物砸傷10例，機(jī)器擠壓傷14例，其他4例；左側(cè)22例，右側(cè)28例。手背32例，手指18例；肌腱傷10例，骨折傷22例，撕脫傷18例。對(duì)照組男性30例，女性20例；年齡21～50歲，平均38.7歲。道路交通傷21例，重物砸傷9例，機(jī)器擠壓傷13例，其他7例；左側(cè)23例，右側(cè)27例。手背30例，手指20例；肌腱傷12例，骨折傷21例，撕脫傷17例。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咧椴⒑炇鹜鈺狙芯揩@得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PHSND2015-015)。

2 治療方法

對(duì)照組接受顯微手術(shù)修復(fù)聯(lián)合傳統(tǒng)換藥處理，觀察組接受顯微手術(shù)修復(fù)聯(lián)合VSD治療。

顯微手術(shù)修復(fù)：患者取仰臥位，接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)皮膚創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，無菌鹽水和0.5%強(qiáng)力碘清洗創(chuàng)面周圍。在顯微鏡下沿撕脫皮膚方向探查患者手部血管、神經(jīng)的損傷情況，沿撕脫皮膚方向由近至遠(yuǎn)進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)過程中保持皮瓣的張力徹底閉合撕脫腔。

VSD治療：再次徹底清洗創(chuàng)面，依照創(chuàng)面的大小安裝VSD引流裝置，保證其壓力在0.04MPa左右，將敷料與創(chuàng)面充分貼合，引流管連接負(fù)壓吸引。常規(guī)行抗感染治療5d，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為患者予以抗感染治療。

傳統(tǒng)換藥：徹底清洗創(chuàng)面，予以常規(guī)定期換藥，常規(guī)行預(yù)防抗感染治療5d，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為患者予以抗感染治療。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者抗感染藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，觀察治療后的色澤、質(zhì)地、血供等皮膚狀況以評(píng)價(jià)創(chuàng)面修復(fù)效果以及術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組住院時(shí)間、抗感染藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組創(chuàng)面修復(fù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者抗感染藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

表2 兩組患者創(chuàng)面修復(fù)效果比較[n(%)]

多因素回歸分析表明，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病(如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病)、手術(shù)時(shí)間≥3h、創(chuàng)面重度感染是手創(chuàng)傷術(shù)后切口感染的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 影響手創(chuàng)傷術(shù)后切口感染的多因素回歸分析

討 論

手創(chuàng)傷是由交通事故、機(jī)械等因素導(dǎo)致的上肢軟組織損傷，患者皮膚、神經(jīng)、血管、肌腱等組織受損，若發(fā)生細(xì)菌感染可導(dǎo)致功能缺損，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性骨髓炎、敗血癥等疾病[7-8]。外科顯微鏡有助于準(zhǔn)確地顯示微小血管和軟組織，減少對(duì)患者的損傷，同時(shí)術(shù)后引流和換藥在手創(chuàng)傷患者的康復(fù)治療中至關(guān)重要[9]。近年來，VSD已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)的引流中，可有效降低患者的感染發(fā)生率[10]。傳統(tǒng)治療方法使用常規(guī)換藥處理方案對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流、清除創(chuàng)面壞死組織。若創(chuàng)面較大，可使用引流管引流分泌物。然而普通引流管可出現(xiàn)松動(dòng)或阻塞，導(dǎo)致引流不暢，感染風(fēng)險(xiǎn)較大[11-12]。VSD技術(shù)為成熟的外科引流方案，整個(gè)創(chuàng)面處于全密封狀態(tài)，可極大降低患者創(chuàng)面的感染效率[13]。VSD完全封閉的狀態(tài)可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的愈合，同時(shí)可充分清除創(chuàng)面壞死滲液，不易被阻塞，可減少創(chuàng)面有害細(xì)菌的滋生，減輕組織水腫。VSD泡沫敷料可改善創(chuàng)面血管的功能，促進(jìn)新生血管的再生和修復(fù)[14]。

本研究中，對(duì)照組接受傳統(tǒng)換藥處理，觀察組接受VSD治療。研究結(jié)果表明，觀察組抗感染藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察者創(chuàng)面修復(fù)有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示顯微手術(shù)修復(fù)結(jié)合VSD治療有助于縮短手創(chuàng)傷患者抗感染藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間，改善患者創(chuàng)面修復(fù)效果。分析其原因：與傳統(tǒng)換藥護(hù)理方式相比，VSD引流中生物半透膜屏障可充分阻隔外界微生物對(duì)創(chuàng)面的傷害，負(fù)壓引流技術(shù)較少出現(xiàn)傳統(tǒng)引流管可能出現(xiàn)的引流不暢和引流不徹底等問題，可持續(xù)在負(fù)壓的作用下吸除壞死組織滲液和膿物，減少創(chuàng)面毒素的入侵。局部封閉環(huán)境更有利于促進(jìn)肉芽組織修復(fù)，促進(jìn)傷口的愈合。研究表明，VSD引流可減輕創(chuàng)面皮膚感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與本研究結(jié)果類似[15]。

多因素Logistic回歸模型分析表明，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間≥3h、創(chuàng)面重度感染是手創(chuàng)傷術(shù)后切口感染的獨(dú)立影響因素。劉士波等[16]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)面重度污染、手術(shù)時(shí)間≥2h是手創(chuàng)傷術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本次研究類似。對(duì)于存在年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病等因素的患者，護(hù)理人員需密切關(guān)注術(shù)后發(fā)生切口感染的可能性，早期做好預(yù)防。

綜上所述，顯微手術(shù)修復(fù)結(jié)合VSD治療有助于縮短手創(chuàng)傷患者抗感染藥物使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，改善患者創(chuàng)面修復(fù)效果，臨床上值得繼續(xù)推廣。手創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生切口感染與年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面感染程度有關(guān)。