閆文千，閆 棟

(解放軍第960醫(yī)院淄博院區(qū)骨科一區(qū)，山東 淄博 255300)

隨著我國人口老齡化，老年人骨質(zhì)疏松比例增高，導(dǎo)致髖部骨折患者數(shù)量也逐年上升[1]。目前臨床上治療老年髖部骨折患者的方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，但由于老年患者抵抗力差、基礎(chǔ)疾病多等原因，采取非手術(shù)治療需長期處于臥床狀態(tài)，易發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及患者生命安全。因此，手術(shù)是老年髖部骨折的最佳治療方式，但老年患者合并多種復(fù)雜內(nèi)科疾病、各系統(tǒng)臟器衰退而增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也極高。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[2]，老年髖部骨折患者的死亡時間多發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)。本研究回顧性分析2018年2月—2019年6月筆者醫(yī)院骨科收治老年髖部骨折患者86例，了解影響老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后死亡的影響因素，及時采取有效的干預(yù)措施，以降低患者的死亡風(fēng)險。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為髖部骨折且年齡≥65歲；可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次髖部骨折；骨結(jié)核、骨腫瘤。

本組老年髖部骨折患者86例，男性67例，女性19例；年齡65～84歲，平均76.8歲；摔傷40例，道路交通傷34例，其他12例；合并內(nèi)科疾病49例，>2種37例，主要包括高血壓、糖尿病、腎功能異常、肝功能異常、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染、心衰；骨折類型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例(左側(cè)20例，右側(cè)18例)，股骨頸骨折48例(左側(cè)22例，右側(cè)26例)。依據(jù)日常生活能力量表(ADL)對日常生活進(jìn)行評分，>70分50例、≤70分36例；髖部骨折按美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)[3]傷前健康分級：I～I(xiàn)I級61例，III～I(xiàn)V級25例；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥59例，未發(fā)生并發(fā)癥27例，主要包括肺部感染、胃腸道反應(yīng)、心率失常、下肢靜脈血栓等。

根據(jù)86例患者術(shù)后6個月生存情況分為存活組(67例)與死亡組(19例)，電話隨訪完整記錄兩組患者的情況并進(jìn)行比較，將統(tǒng)計的資料進(jìn)行單因素分析。為明確老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的危險因素，以單因素分析結(jié)果中有意義的項目進(jìn)行多因素分析。

2 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后6個月對86例患者進(jìn)行隨訪，19例死亡，病死率22%，95%CI0.12～0.31。平均死亡時間術(shù)后(4.67±1.05)個月，平均死亡年齡(78.7±1.1)歲，合并1種疾病的死亡患者2例、2種的死亡患者7例、3種及3種以上的10例。對存活組與死亡組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組患者生存率與性別、BMI、骨折類型、致傷原因、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中輸血量、術(shù)后下地時間以及住院時間無關(guān)(P>0.05)，與年齡>75歲、合并內(nèi)科疾病>2種、日常生活能力評分≤70分、ASA分級III～I(xiàn)V級、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)(P<0.05)。見表1。

為進(jìn)一步探討老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的相關(guān)危險因素，以單因素分析結(jié)果中有意義的項目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡>75歲、合并內(nèi)科疾病>2種、日常生活能力評分≤70、ASA分級III～I(xiàn)V級以及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的獨立危險因素(OR=1.93、1.32、2.06、2.24、1.99，P<0.05)。見表2。

表1 老年髖骨骨折患者術(shù)后6個月死亡的單因素分析(n)

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡多因素Logistic回歸分析

討 論

研究統(tǒng)計[4]，每年全國高達(dá)150萬例老年人發(fā)生髖部骨折，且老年人死亡與髖部骨折密切相關(guān)。且有研究表明[5]，老年髖部骨折患者術(shù)后約50%活動能力不能恢復(fù)至傷前，還可能發(fā)生其他疾病，增加死亡風(fēng)險。因此，明確老年髖部骨折術(shù)后死亡的危險因素極為重要。

本研究回顧性分析老年髖部骨折術(shù)后6個月死亡的危險因素結(jié)果顯示，死亡患者19例，病死率22%。國外文獻(xiàn)報道老年患者術(shù)后1年病死率30%，致殘率50%，患者年齡、病情、有無合并內(nèi)科疾病等因素存在交叉影響，生理狀況以及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥均為髖部骨折患者術(shù)后死亡的主要因素[6]。本研究結(jié)果中，年齡>75歲是老年髖部骨折患者術(shù)后6個月生存的危險獨立影響因素(OR=1.93)，該結(jié)果與既往臨床多數(shù)結(jié)果一致[7-8]。老年人免疫力降低，全身情況、器官衰竭更嚴(yán)重，又因病情變化迅速，常發(fā)生系統(tǒng)功能障礙，臨床醫(yī)師在進(jìn)行麻醉、手術(shù)時增加風(fēng)險，進(jìn)而增加術(shù)后死亡風(fēng)險。因此，需重視高齡患者術(shù)前的各項檢查，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。本研究結(jié)果中，合并內(nèi)科疾病>2種是老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的危險獨立影響因素(OR=1.32)。老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病，患者術(shù)后機(jī)體更虛弱的同時對手術(shù)承受能力也降低，從而進(jìn)一步影響術(shù)后康復(fù)[9-10]，且老年患者心肺功能、免疫力均減弱，術(shù)后更難以恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，最終增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險[11]，因此在對合并慢性病患者治療的同時還應(yīng)加強(qiáng)對合并疾病的干預(yù)。本研究結(jié)果中，日常生活能力評分≤70分是老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的危險獨立影響因素(OR=2.06)，日常生活能力是一項能體現(xiàn)患者骨折前自身狀態(tài)的重要指標(biāo)，評分低，表明日常生活能力差，手術(shù)承受能力也差，從而增加死亡風(fēng)險。國外文獻(xiàn)報道老年髖部患者骨折前日常生活能力是預(yù)后生存的影響因素[12-13]。本研究結(jié)果中，ASA分級III～I(xiàn)V級是老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的危險獨立影響因素(OR=2.24)，ASA分級是根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，對老年髖部骨折患者術(shù)后生存具有重要意義。熊健斌等[10]研究表明，ASA分級是評估老年髖部骨折術(shù)后生存的危險因素，其預(yù)測價值已獲得臨床醫(yī)師認(rèn)可。本研究結(jié)果中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥是老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡的危險獨立影響因素(OR=1.99)，肺部感染、胃腸道反應(yīng)等是術(shù)后常見并發(fā)癥，增加患者臥床時間的同時，影響術(shù)后康復(fù)，同時也增加術(shù)后死亡的風(fēng)險[14]。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，并與呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)科等對患者進(jìn)行綜合評估，并通過根據(jù)實際情況調(diào)整，制定適宜的手術(shù)方案，控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等措施取得滿意的臨床療效，從而進(jìn)一步降低患者術(shù)后死亡風(fēng)險。

綜上所述，老年髖部骨折患者術(shù)后6個月死亡與多種因素有關(guān)，臨床治療中應(yīng)詳細(xì)了解患者的健康狀態(tài)和身體機(jī)能，選擇適合的治療方案，減輕患者的痛苦，并改善預(yù)后。