廖家濤 黎筆熙 宋曉陽 徐孟達

隨著外科技術的不斷發(fā)展，達芬奇機器人輔助腔鏡手術為手術醫(yī)生提供了新的思路，為患者更大程度減少創(chuàng)傷，同時也給麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。機器人輔助下腎切除術局部創(chuàng)傷更小、恢復更快，但手術部位劇烈疼痛會引起強烈的應激反應，并促進炎性介質的釋放，影響患者恢復的時間和質量。超聲引導下低位前鋸肌阻滯作為一種新型的區(qū)域阻滯技術，由Blanco等[1]提出并不斷改進，從解剖學分析可提供有效的腎區(qū)手術的圍術期鎮(zhèn)痛。本研究旨在觀察超聲引導下低位前鋸肌平面阻滯在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎切除手術鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

1.一般資料：本研究經中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，患者簽署知情同意書。選取2019年7月～2020年7月在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院擇期行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎切除手術的患者60例，所有手術由同一組外科醫(yī)生完成。納入標準：①年齡20～65歲；②BMI 18～28kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；④無麻醉藥物過敏史；⑤無外周神經系統(tǒng)疾病。排除標準：①嚴重心腦血管疾?。虎诩韧魏温樽硭幬镞^敏史；③嚴重凝血功能障礙；④ASA分級Ⅲ級或以上；⑤交流障礙的患者。

2.分組與處理：采用數字表法隨機將所有患者分入單純全身麻醉組(G組)和全身麻醉聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯組(S組)。G組常規(guī)行全身麻醉，S組在麻醉誘導前行患側低位前鋸肌平面阻滯?；颊呷扰P位，患側向上。常規(guī)消毒鋪巾后使用便攜式超聲(M-Turbo, 美國SonoSite超聲系統(tǒng))高頻線陣探頭(5～10MHz)，探頭放置于T8～T9水平，腋后線后方，肩胛下角下方，探頭方向同肋骨走形，在超聲圖像上逐層為背闊肌、前鋸肌、肋間肌、胸膜及肺，穿刺針朝向尾側，當針尖到達前鋸肌和肋間肌之間時，回抽無血后，采用“水分離”技術確認針尖位置,注藥無異感后，緩慢注入0.5%羅哌卡因注射液30ml，注射完成后由外向內輕柔按壓注藥部位加快擴散。阻滯完成后每5min用酒精棉簽測試阻滯區(qū)域，超聲引導低位前鋸肌阻滯均由同一高年資麻醉醫(yī)生完成。

3.麻醉方法：兩組患者均未使用術前藥，核對信息無誤后入預麻室，常規(guī)鼻導管吸氧2L/min、開放上肢靜脈通道，并行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測平均動脈血壓(MAP)、心電圖(ECG)、指脈氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和腦電雙頻指數(BIS)等，以5ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液。S組行患側低位前鋸肌平面阻滯，兩組患者由不明分組的麻醉醫(yī)生常規(guī)誘導，咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg，約3～5min后行氣管插管，麻醉完成后入手術間，呼吸機參數設定：VT：6～8ml/kg、RR：12～16次/分、維持PETCO2在35～50mmHg、氧流量2L/min。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨5mg/h維持肌肉松弛，BIS值控制在40～60，手術結束前給予舒芬太尼5μg、托烷司瓊6mg，術畢均采用術后鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)，PCA配方：舒芬太尼2μg/kg、托烷司瓊10mg加0.9%NaCl注射液配制100ml，背景劑量2ml/h，PCA單次量1毫升/次，鎖定時間15min。

4.觀察指標：記錄兩組手術開始切皮放置Trocar前(T0)和所有Trocar放置完成后(T1)的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，患者全身麻醉后取全側臥位，分別于患側腹直肌旁臍上2cm、臍下7cm、肋緣下穿刺并置入Trocar，分別連接攝像頭、機器人1號臂、2號臂，并在平臍偏患側穿刺置入Trocar作為輔助孔；并記錄兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量；由不知情的麻醉護士觀察兩組術后1、6、12、24、48h靜息時VAS(評分為0～10分，分數與疼痛程度呈正比)及PCA有效按壓次數和不良反應及并發(fā)癥。

結 果

1. 一般資料比較：兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級及手術時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者放置Trocar時的血流動力學比較：T0時兩組患者平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，S組和G組患者T1時刻血壓較T0時刻均升高(P<0.05), 但T1時刻S組平均動脈壓較G組低(P<0.05)；T0時刻兩組患者心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者T1時刻心率較T0時刻升高(P<0.05)，但T1時刻S組心率較G組低(P<0.05，表2)。

3.兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較：S組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量較G組降低(P<0.05，表3)。

4.兩組患者術后不同時間點的VAS比較：與G組比較，S組術后1、6、12、24h的VAS更低(P<0.05),而術后48h兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表2 兩組患者平均動脈壓、心率的比較

表3 兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較

表4 兩組患者不同時間點VAS比較[M(Q1， Q3)]

5.兩組患者術后不同時間點的PCA有效按壓次數比較：與G組比較，S組患者術后1、6、12、24、48h的PCA有效按壓次數更少(P<0.05，表5)。

表5 兩組患者不同時間點PCA有效 按壓次數比較[M(Q1， Q3)]

討 論

我國腎腫瘤發(fā)生率位居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第2位，僅次于膀胱腫瘤，根治性腎切除有利于延長腎腫瘤患者的生存期[2，3]。達芬奇機器人輔助下腎切除術具有手術時間短、創(chuàng)傷小以及術后恢復更快等優(yōu)勢[4]。因此研究達芬奇手術背景下的麻醉與鎮(zhèn)痛管理具有一定的臨床意義。本研究初步探索了前鋸肌神經阻滯在達芬奇機器人輔助腎切除術中的應用，研究證明術前單次前鋸肌神經阻滯可減少由手術刺激引起的術中血流動力學波動并改善腎切除術后的鎮(zhèn)痛效果。

腎臟手術的疼痛刺激主要來源于T8～T12脊神經皮支，達芬奇機器人輔助腎切除術的體表切口相對固定，對于腎臟手術的鎮(zhèn)痛方式主要包括靜脈使用阿片類藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛以及區(qū)域神經阻滯，其中靜脈使用阿片類藥物易引起術后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制[5]；硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切但存在并發(fā)癥較多、難以護理等缺點，且在接受抗凝治療的患者中應用受限[6，7]；區(qū)域神經阻滯在外科手術中的應用得到了廣泛的研究，相較于椎旁、腰方肌、豎脊肌神經阻滯等，超聲引導的前鋸肌神經阻滯操作相對簡單，結構更加易于辨認，并且避免了局部麻醉藥物誤入硬膜外間隙引起廣泛硬膜外阻滯的風險，前期研究證實超聲引導下的前鋸肌阻滯可以安全的應用于乳腺手術的術中和術后鎮(zhèn)痛[8]。胸外科手術中應用前鋸肌神經阻滯可以減少術中及術后的阿片類藥物用量[9]。有研究初步探索了低位前鋸肌神經阻滯在腹腔鏡腎臟手術中的作用[10]。

本研究中接受前鋸肌神經阻滯的患者，開腹時刻血壓、心率波動更小，并且術中使用的全身麻醉藥物較未接受前鋸肌神經阻滯的患者更少，其可能的原因是超聲引導的前鋸肌神經阻滯直接阻斷的痛覺傳入，尸體研究證實低位前鋸肌阻滯中藥液可擴散至T7～T11，腹腔鏡下腎切除術的切口疼痛傳入主要由T10～L12節(jié)段皮支傳入[11，12]。因此低位前鋸肌神經阻滯可能直接阻滯該節(jié)段皮支神經，緩解手術刺激所引起的疼痛與應激反應。

研究顯示低位前鋸肌阻滯改善術后鎮(zhèn)痛的效果可持續(xù)超過12h[13]。本研究中S組患者術后同一時刻VAS更低，PCA按壓次數更少，這表明超聲引導的前鋸肌阻滯可顯著改善達芬奇機器人輔助下腎切除術后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術后早期恢復，其可能的機制是直接阻滯皮支痛覺傳入，從而減少應激反應帶來的炎性介質的釋放，有證據表明前鋸肌神經阻滯可能減少手術中炎性因子的釋放并緩解炎性相關的疼痛[14]。另一方面，本研究中術前單次前鋸肌神經阻滯仍然存在部分患者鎮(zhèn)痛效果不佳的情況，分析原因可能因素包括局部麻醉藥物的容量與擴散、局部麻醉藥物種類、手術刺激強度等，后期的工作需要探索如何優(yōu)化阻滯入路、局部麻醉藥物種類和濃度以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，術前行超聲引導下前鋸肌神經阻滯有利于改善達芬奇機器人輔助腎切除術中的血流動力學，減少手術中麻醉藥物的使用，同時提高腎切除術后的鎮(zhèn)痛作用，促進腎切除術后的早期恢復，相較于現(xiàn)有常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式具有一定的優(yōu)勢，為達芬奇機器人輔助下的泌尿外科手術麻醉管理與術后鎮(zhèn)痛提供了新的臨床思路。