李 鈺 林玲霞 蘇媛媛 袁 剛

留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床上使用率較高的操作技術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有12%～16%的成人住院患者需要留置導(dǎo)尿管[1]。而在ICU，導(dǎo)尿管置管率更高、時間更長。一項(xiàng)美國的調(diào)查資料顯示ICU患者尿管置管率高達(dá)92%，其中約1/4患者留置導(dǎo)尿管超過2周[2]。國內(nèi)一項(xiàng)對20個ICU單元的調(diào)查顯示導(dǎo)尿管置管率為72.97%[3]。目前普遍認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行早期導(dǎo)管評估和早期膀胱功能鍛煉達(dá)到盡早拔管的目的。臨床上普遍采用人工夾閉尿管，定時放尿訓(xùn)練膀胱，但因缺少準(zhǔn)確的膀胱壓力、容量評估，實(shí)際操作中可能導(dǎo)致膀胱容量降低或損傷上尿路。另一方面，夾管護(hù)理又會加大護(hù)理工作量。本研究采用了與中科院蘇州生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究所合作的便攜式實(shí)時監(jiān)測膀胱壓力設(shè)備，通過壓力測定自動控制導(dǎo)尿管出口閥門進(jìn)行排尿，實(shí)現(xiàn)自動膀胱鍛煉。本研究旨在探討該種自動化膀胱管理設(shè)備在留置尿管患者的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，為推進(jìn)智能化膀胱管理提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：選擇2019年7月～2020年3月筆者醫(yī)院住院的71例患者，其中男性44例，女性27例，患者年齡18～87歲，平均年齡61.39±17.76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②有留置尿管指征者；③待病情平穩(wěn)，神志轉(zhuǎn)清者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)或合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂者；②合并泌尿系統(tǒng)感染者；③有腎臟疾病史、泌尿系手術(shù)史者。

2.分組：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入科后均接受常規(guī)治療，包括原發(fā)病的治療以及必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，使用CPOT疼痛觀察工具進(jìn)行疼痛監(jiān)測，維持0～1分；使用RASS躁動鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行評估，維持0至(-3)分。按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對照組導(dǎo)尿管采用常規(guī)護(hù)理，研究組導(dǎo)尿管采用便攜式膀胱壓力監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行管理。

3.設(shè)備使用方法：(1)將一套便攜式實(shí)時監(jiān)測膀胱壓力的設(shè)備(圖1)通過艾貝爾一次性壓力傳感器與導(dǎo)尿管連接。具體工作構(gòu)架詳見圖2。前期設(shè)備精確度測試研究結(jié)果表明，該設(shè)備實(shí)際測量值與理論值的誤差在0.1左右(1mmHg=0.13kPa)，設(shè)備檢測誤差小于1mmHg，可以滿足臨床測試需求[4]。(2)將尿袋進(jìn)液管安置在設(shè)備的控制閥門。(3)設(shè)置膀胱報警壓力為30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，達(dá)到該設(shè)定臨界值時，設(shè)備會發(fā)送提示信息，閥門會進(jìn)行自動排放動作。

圖1 便攜式實(shí)時監(jiān)測膀胱壓力的設(shè)備

圖2 膀胱壓力動態(tài)監(jiān)測控制單元系統(tǒng)構(gòu)架

4.觀察指標(biāo)：記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、留置尿管時間、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生情況、拔管成功率、住院時間。

5.評價指標(biāo)：拔管成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：拔管48h內(nèi)無尿潴留，無需再插管。

結(jié) 果

1. 對照組和鍛煉組的各項(xiàng)指標(biāo)比較：對照組和鍛煉組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、ALB、合并慢性病和導(dǎo)管相關(guān)性感染情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者的留置導(dǎo)管時間、48h重新插管率、ICU滯留天數(shù)高于鍛煉組，拔管成功率低于鍛煉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

2.拔管成功組和失敗組的各項(xiàng)指標(biāo)比較：71例患者中，拔管成功55例，失敗16例，拔管成功率為77.5%。拔管成功組患者的ALB、鍛煉率高于拔管失敗組，APACHE Ⅱ評分低于拔管失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表1 對照組和鍛煉組的各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 拔管成功組和失敗組的各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.拔管失敗影響因素的Logistic回歸分析：以拔管失敗情況為因變量，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的APACHE Ⅱ評分、ALB和鍛煉情況等3項(xiàng)指標(biāo)為自變量，多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分高(OR=1.276)、未進(jìn)行鍛煉(OR=3.867)是拔管失敗的危險因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ALB不是拔管失敗的獨(dú)立影響因素(P>0.05)，詳見表3。

表3 拔管失敗影響因素的Logistic回歸分析

討 論

留置導(dǎo)尿作為臨床上較為常見的操作，它的并發(fā)癥和留置時間相關(guān)[5，6]。因此，美國疾病控制和預(yù)防中心、美國傳染病協(xié)會以及歐洲和亞洲的指南都提出應(yīng)該縮短導(dǎo)尿管留置時間[7～9]。目前,臨床上認(rèn)為早期進(jìn)行間歇性夾管可以縮短導(dǎo)尿管留置時間，達(dá)到盡早拔管的目的，同時也能減少再插管率[10，11]。

1936年Ross[12]提出采用間歇性夾管來進(jìn)行早期膀胱功能鍛煉。后續(xù)有研究數(shù)據(jù)支持,膀胱進(jìn)行定時充盈與排空鍛煉，有利于膀胱功能恢復(fù)[13]?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5版中也指出，采用間歇開放1次/(3～4小時)尿管這種間歇性夾管方式，來訓(xùn)練膀胱，能促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[14]。近年來相關(guān)文獻(xiàn)也提到，間歇性夾管可以鍛煉膀胱功能，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[15～17]。對重癥患者，專家也建議進(jìn)行早期夾管訓(xùn)練。2016年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施》，建議ICU導(dǎo)尿管置管時間>3天者，宜持續(xù)夾閉，定時開放[18]。

但目前間歇性夾管無法在臨床上全面推廣，是因?yàn)樗饕ㄟ^護(hù)理人員頻繁進(jìn)行尿管夾閉操作，耗費(fèi)人工，且全憑主觀經(jīng)驗(yàn)評估。存在尿意的患者可以靠患者主觀尿意判斷來確定導(dǎo)尿管排放時間。但如果患者無自覺尿意，或無法完全自行感知尿意的患者(如患者早期鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)下)，則完全依靠護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，采用定時開放或者腹部觸診膀胱充盈度來確定尿管開放時機(jī)，可能導(dǎo)致膀胱過度充盈，增加尿路感染的風(fēng)險[19，20]。而如果為了避免上述風(fēng)險，采用縮短定時開放時間，導(dǎo)致開放過頻，又達(dá)不到鍛煉膀胱功能的目的，還增加了護(hù)理工作量。故目前臨床上對這部分患者，在早期無意識情況下，普遍采取持續(xù)開放尿管方式，本研究也發(fā)現(xiàn)，這樣會導(dǎo)致尿管置管時間延長，48h重新插管率增高，不利于患者恢復(fù)。

本研究采用的是溫州市人民醫(yī)院和中國科學(xué)院蘇州生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究所共同合作研發(fā)的便攜式實(shí)時監(jiān)測膀胱壓力的設(shè)備，通過實(shí)時、精確的膀胱壓力監(jiān)測，無線數(shù)據(jù)傳輸，將膀胱壓力監(jiān)測設(shè)備采集的實(shí)時數(shù)據(jù)和預(yù)測結(jié)果進(jìn)行反饋，自動控制導(dǎo)尿管出口閥門開放尿管，完成排尿后自動夾管，實(shí)現(xiàn)膀胱功能鍛煉的智能管理。本研究結(jié)果表明，自動間歇性夾管，能在留置尿管期間進(jìn)行有效的膀胱功能鍛煉，減少留置時間，增加拔管成功率。

但因設(shè)備還在不斷完善中，研究中筆者也發(fā)現(xiàn)很多需要改進(jìn)的部分。在制定排放標(biāo)準(zhǔn)上，前期研究中，筆者選擇30mmHg為界值。這是因?yàn)樯夏蚵贩盗鲿r的膀胱壓為4.0～5.0kPa,該壓力與上尿路積水以及腎臟的功能性損害,有較好的相關(guān)性。如壓力<30mmHg,出現(xiàn)上尿路功能損害的危險性就會明顯減低。所以筆者采用了這個壓力值作為排放標(biāo)準(zhǔn)。但患者個體存在年齡、性別、尿液比重、病癥等的不同，膀胱壓耐受度存在一定程度的差異。膀胱的順應(yīng)性、安全容量不一樣，對于同樣的壓力值，膀胱內(nèi)容積可能有較大差異。因此，單靠膀胱壓力作為排放標(biāo)準(zhǔn)并不能完全適合每個患者，無法實(shí)現(xiàn)膀胱功能的個體化維護(hù)[21]。因此為了制定個體化膀胱功能維護(hù)方案，筆者需要建立膀胱壓力-容量的模型。膀胱壓力-容量模型的建立，需要采集大量的臨床數(shù)據(jù)。目前臨床膀胱壓力-容量數(shù)據(jù)的采集，大多采用手動注水法，不但效率較低，而且全程無菌性難以保證，容易導(dǎo)致逆行性尿路感染。按照研究計(jì)劃，筆者將在后期研究中，以本自動化設(shè)備為基礎(chǔ)，進(jìn)行大量的臨床數(shù)據(jù)采集，建立膀胱壓力-容量數(shù)據(jù)庫。基于該數(shù)據(jù)庫將通過機(jī)器學(xué)習(xí)和支持向量機(jī)回歸算法，進(jìn)行患者實(shí)時膀胱積液容量預(yù)測，并綜合評估容量預(yù)測結(jié)果和實(shí)時壓力結(jié)果，確定膀胱的最佳排放時機(jī)，實(shí)現(xiàn)對患者膀胱功能鍛煉的最優(yōu)化和最安全化。

綜上所述，本研究采用的自動化膀胱鍛煉方式，可以在現(xiàn)階段有效進(jìn)行安全的膀胱鍛煉，避免人工夾管鍛煉帶來的風(fēng)險，縮短尿管留置時間的同時，不增加護(hù)理工作量。在后續(xù)研究中，還可以為膀胱壓力-容量的建模研究提供設(shè)備保障，為膀胱功能性研究提供有效的數(shù)據(jù)。后期完善設(shè)備、升級系統(tǒng)后，可實(shí)現(xiàn)對患者膀胱的一對多的批量智能管理，從而推進(jìn)智能化醫(yī)療建設(shè)。