韓 燁 周 懿

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有精確度高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)了快速康復(fù)外科的發(fā)展，廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，術(shù)后疼痛和惡心嘔吐是最常見的不良反應(yīng)[1，2]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛能使患者早日下床活動(dòng)，加速患者快速康復(fù)[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯是最有效的鎮(zhèn)痛方式之一，其較靜脈鎮(zhèn)痛有部位精準(zhǔn)、效果完善、胃腸道并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)[4]。TAP 結(jié)合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)無(wú)疑符合當(dāng)前快速康復(fù)外科(ERAS)的潮流。本研究旨在觀察TAP 阻滯在達(dá)芬奇機(jī)器人腎部分切除術(shù)后康復(fù)中的效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象:本研究已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期達(dá)芬奇機(jī)器人腎部分切除術(shù)患者60例，患者年齡29～76歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。無(wú)糖尿病、無(wú)羅哌卡因過敏史、無(wú)神經(jīng)肌肉功能障礙，術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組(n=30)，即雙側(cè)腹橫肌平面阻滯組(R組)和對(duì)照組(C組)。

2.方法：患者入室后常規(guī)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓及脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，依次給予咪唑安定50μg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚 2～3mg/kg和苯磺酸順式阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg誘導(dǎo)，行氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后，各組分別給予地塞米松5mg+帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。術(shù)中七氟烷維持麻醉，維持BIS值在45～55。持續(xù)泵注瑞芬太尼0.15～0.3μg/(kg·min)，間斷靜推苯磺酸順式阿曲庫(kù)胺維持肌松深度；手術(shù)結(jié)束前1h以丙泊酚 4～10mg/(kg·min)替代七氟烷維持麻醉鎮(zhèn)靜；放氣腹取標(biāo)本前給予2μg/kg芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)換；術(shù)中呼吸末二氧化碳濃度(EtCO2)維持在 35～45mmHg；手術(shù)結(jié)束前常規(guī)靜脈注射新斯的明0.04mg/kg拮抗肌松。術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：芬太尼10μg/kg+氟比洛芬酯300mg，0.9%氯化納溶液稀釋至100ml，無(wú)背景劑量，PCA劑量4ml，鎖定時(shí)間5min，極限劑量12ml/h。R組于麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行手術(shù)側(cè)腹橫肌平面阻滯，注射0.375%羅哌卡因(批號(hào)：LANS，瑞典AstraZeneca公司)20ml；C組于麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后在手術(shù)側(cè)腹橫肌平面，注射0.9%氯化鈉溶液20ml。腹橫肌平面阻滯方法：取仰臥位，暴露肋弓至髂嵴區(qū)皮膚，常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoScapes8超聲彩色多普勒超聲診斷儀(深圳市開立科技有限公司)線性超聲掃描探頭，選取肋緣下腹橫肌平面阻滯，垂直腹壁作軸位掃描，依次識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，于探頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，引導(dǎo)針尖刺穿腹橫肌平面后，確定針尖位于腹橫肌平面筋膜，回抽無(wú)血無(wú)氣后，注射羅哌卡因或0.9%氯化鈉溶液20ml，所有神經(jīng)阻滯操作由同一位麻醉醫(yī)師完成。

3.觀察指標(biāo)：記錄患者誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后3min(T2)、氣腹后即刻(T3)、手術(shù)開始后60min(T4)、術(shù)畢(T5)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，術(shù)中芬太尼用量，術(shù)后2、6、12、24、48h的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分(動(dòng)態(tài)評(píng)分為囑患者咳嗽一聲后評(píng)價(jià))，術(shù)后24h惡心、嘔吐(PONV)、頭暈、瘙癢等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后排氣時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后PCA用量。同時(shí)記錄腹橫肌平面阻滯穿刺有關(guān)誤人血管、誤入腹腔和刺破臟器、局部麻醉藥中毒不良事件發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.一般情況：兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)變化：兩組患者在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后3min、氣腹后即刻、手術(shù)開始后60min、術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

3.術(shù)后48h的VAS：與C組比較，R組在術(shù)后2、4h的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VSA均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在術(shù)后6、12、24h的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VSA比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的

4.術(shù)后24h的鎮(zhèn)痛藥使用及PONV等并發(fā)癥發(fā)生情況：與C組比較，R組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PCIA用量降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頭暈、皮膚瘙癢等癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

5.術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及不良反應(yīng)情況：兩組術(shù)后排氣和進(jìn)食時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； R組未見腹橫肌平面阻滯相關(guān)不良事件發(fā)生。

討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人的三維視野比腹腔鏡更清晰，曲線性操作更加精細(xì)，在復(fù)雜組織的手術(shù)中具有很大的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可減輕手術(shù)醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，從而實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的手術(shù)以及更好的療效[5]。機(jī)器人腎部分切除術(shù)加上全身麻醉復(fù)合TAP阻滯良好的鎮(zhèn)痛效果更加符合目前推行的ERAS理念。

新型的區(qū)域阻滯技術(shù)如TAP、腹直肌鞘(RS)、腹直肌旁+髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯和肋間區(qū)域神經(jīng)阻滯已被證明可以更有效地減輕腹部手術(shù)術(shù)后的疼痛，并且，TAP比RS和腹直肌+髂腹股溝/髂腹下肌更有效[6]。TAP阻滯是在患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面注入局部麻醉藥物，可以阻斷支配腹壁前側(cè)皮膚、肌肉和部分腹膜的T6～L1感覺神經(jīng)和前腹壁的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻斷傷害性刺激通過腹壁前側(cè)根絕神經(jīng)的傳入通路，從而有效防止外周和中樞痛覺敏化形成，達(dá)到減輕痛覺的目的，從而減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量[7]。TAP阻滯降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解術(shù)后急性疼痛達(dá)12h，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和最小的不良反應(yīng)[8]。同時(shí)還有利于保護(hù)肺功能，減輕心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹等[9]。腹橫肌平面阻滯能有效減輕下腹部手術(shù)患者的術(shù)中、術(shù)后疼痛，被越來越多的人認(rèn)可和應(yīng)用[10]。而有關(guān)上腹部手術(shù)有部分研究報(bào)道能降低患者疼痛評(píng)分，也有報(bào)道稱與空白或安慰劑組比較無(wú)明顯區(qū)別[11～13]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于TAP 技術(shù)作為ERAS 的一項(xiàng)策略應(yīng)用于機(jī)器人腎臟手術(shù)的臨床報(bào)道比較少，其效果尚不明確。

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而R組在術(shù)后2、6h的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯減低，證實(shí)手術(shù)側(cè)TAP可以有效治療機(jī)器人腎部分切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量，同時(shí)降低PONV的發(fā)生，且未發(fā)生腹橫肌平面阻滯的相關(guān)并發(fā)癥，有利于微創(chuàng)手術(shù)的快速康復(fù)治療。這與Guner 等[14]關(guān)于TAP在腹腔鏡腎臟手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的研究結(jié)果相一致。兩組間12、24和48h的VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要有以下兩個(gè)原因：①與開腹手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)術(shù)后的疼痛刺激??；②這也與報(bào)道TAP能效緩解術(shù)后急性疼痛達(dá)12h相符[8]。有報(bào)道稱TAP不能減少患者術(shù)后PONV發(fā)生率，與本研究結(jié)果不一致，可能與其阿片類藥物用量減少不明顯有關(guān)[15]。

CO2的吸收刺激也是導(dǎo)致術(shù)后腹脹不適的主要原因，腹橫肌平面阻滯的脊神經(jīng)支配部分腹膜，就泌尿外科上尿路腹腔鏡手術(shù)而言，雙側(cè)腹橫肌平面阻滯是否比手術(shù)側(cè)單側(cè)腹橫肌平面阻滯可以更好地達(dá)到術(shù)中、術(shù)后抑制傷害性刺激有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，手術(shù)側(cè)單側(cè)TAP阻滯應(yīng)用于機(jī)器人腎部分切術(shù)能顯著減少阿片類藥物的用量、降低患者術(shù)后6h的疼痛評(píng)分以及降低術(shù)后24h的PONV發(fā)生率。