盧 花，周岐龍#，黃 霞，潘鵬飛，高朝衛(wèi)，胡宗俊，杜 虎，崔 勇△

(1.重慶三峽中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404100；2.重慶三峽中心醫(yī)院乳腺外科，重慶 404100；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

自2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的肺炎(COVID-19)在中國(guó)乃至全球世界各地迅速傳播，對(duì)全球公共衛(wèi)生產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。然而嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重型患者死亡的主要原因之一[1]。體外膜肺氧合(ECMO)不僅提供體外氣體交換，而且可以實(shí)施肺超保護(hù)性通氣策略，使肺處于休息狀態(tài)，為ARDS患者贏得寶貴的救治時(shí)間。2020年2月重慶三峽中心醫(yī)院收治了重慶市多例重型及危重型COVID-19患者，并首次應(yīng)用ECMO輔助技術(shù)成功救治1例危重型患者，現(xiàn)就治療經(jīng)過(guò)及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，54歲，因“咳嗽5 d，加重伴發(fā)熱3 d”于2020年2月5日收住重慶三峽中心醫(yī)院重癥肺炎應(yīng)急病區(qū)?；颊吆图胰藷o(wú)武漢居住及生活史，其妻子于2020年2月1日確診為COVID-19?；颊哂?020年1月31日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，無(wú)發(fā)熱、呼吸困難，2月2日，咳嗽加重，發(fā)熱、呼吸急促、乏力，就診于奉節(jié)縣人民醫(yī)院，2月3日咽拭子SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性，2月5日出現(xiàn)呼吸困難轉(zhuǎn)入本院。既往無(wú)慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院時(shí)查體：體溫39.4 ℃，脈搏104次/分，呼吸24次/分，血壓112/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，咽部無(wú)充血，扁桃體不腫大，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗糙，可聞及細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾無(wú)腫大，雙下肢無(wú)水腫。入院后完善相關(guān)檢查，具體見(jiàn)表1。血糖、心肌酶譜、腎功能、炎癥細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)]均正常；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；胸部CT：雙肺各葉胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，考慮感染性病變(圖1A)。心臟彩色多普勒超聲：每搏輸出量65 mL，射血分?jǐn)?shù)60%，縮短分?jǐn)?shù)31%。彩色多普勒血流顯像：二、三尖瓣上探及少量反流血流信號(hào)。左室整體收縮功能測(cè)值正常。入院診斷：COVID-19 重型；ARDS[2]。

表1 患者入院時(shí)常規(guī)輔助檢查

續(xù)表1 患者入院時(shí)常規(guī)輔助檢查

1.2診治過(guò)程 入院后予以經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)[流速50 L/min，吸氧濃度(FiO2)60%]；重組人干擾素α1b(深圳科興生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10960059)30 μg 霧化，每天2次；聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg)(Abbott GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100343)1片口服，每12小時(shí)1次；哌拉西林他唑巴坦鈉 (蘇州二葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073413) 4.5 g 靜脈滴注，每8小時(shí)1次；胸腺五肽(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056810)10 mg 皮下注射，每天1次；低分子肝素(杭州九源基因工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990035)3 000 U 皮下注射，每天1次等治療。

經(jīng)上述治療，患者氧合改善不明顯。2月11日患者呼吸頻率增快至40次/分，血?dú)夥治鰌H 7.43，PaCO232 mm Hg，PaO265 mm Hg，PaO2/FiO272 mm Hg，Lac 2.2 mmol/L，改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[S/T模式：吸氣壓 10 cm H2O(1 cm H2O=0.0.098 kPa)，呼氣壓 6 cm H2O，F(xiàn)iO2100%]，調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁 1 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，并加甲潑尼龍 40 mg 靜脈滴注，每天1次，復(fù)查胸部X線片(圖2A)?；颊哂?月14日呼吸困難加重，胸部CT提示肺部滲出病灶明顯增多(圖1B)，血?dú)夥治觯簆H 7.49，PaCO235 mm Hg，PaO285 mm Hg(PaO2/FiO285 mm Hg)。予以經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣[模式同步間歇指令通氣(SIMV)：潮氣量(Vt) 390 mL，F(xiàn)iO270%，呼氣末正壓(PEEP)10 cm H2O]，通氣后復(fù)查PaO2/FiO2156 mm Hg。2月15—17日，予以肺保護(hù)性通氣策略、俯臥位、肺復(fù)張(患者床旁超聲提示靜態(tài)支氣管充氣征，肺順應(yīng)性無(wú)改善，可復(fù)張性較小)、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)、丙泊酚鎮(zhèn)靜(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115)、機(jī)械輔助排痰、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療，但患者PaO2/FiO2進(jìn)行性下降。2月17日呼吸機(jī)模式SIMV(Vt 390 mL，F(xiàn)iO290%，PEEP 16 cm H2O)，血?dú)夥治觯簆H 7.49，PaCO241 mm Hg，PaO266 mm Hg(PaO2/FiO273 mm Hg)，患者低氧無(wú)法糾正，經(jīng)多學(xué)科討論后緊急在超聲引導(dǎo)下行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO)治療(表2)，氣流量3 L/min，以60 mL/kg調(diào)整血流量3.7 L/min，轉(zhuǎn)數(shù)2 880 r/min，并予以肺超保護(hù)性通氣[模式間歇正壓通氣(IPPV)，Vt 260 mL，呼吸頻率10次/分，吸氣時(shí)間2.0 s，PEEP 7 cm H2O，壓力支持 25 cm H2O，F(xiàn)iO240%]，使用肝素抗凝[維持活化凝血時(shí)間(ACT)在160～180 s，活化部分凝血活酶時(shí)間 50 s左右，血漿抗凝血酶Ⅲ抗原70～80]，同時(shí)持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(瑞芬太尼+咪達(dá)唑侖)及肌肉松弛(羅庫(kù)溴銨)治療。床旁胸部X線片提示“白肺”(圖2B)。期間痰培養(yǎng)為耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素、伏立康唑。經(jīng)治療后，患者PaO2/FiO2逐步改善，下調(diào)氣流量直至關(guān)閉，復(fù)查血?dú)猓簆H 7.30，PaCO262 mm Hg，PaO283 mm Hg(PaO2/FiO2166 mm Hg)，于2月20日成功撤離ECMO。2月27日床旁胸部X線片示雙肺滲出明顯減少(圖2C)，行自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)并拔出氣管導(dǎo)管，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、HFNC序貫通氣，3月1日更換為鼻導(dǎo)管吸氧。后多次咽拭子采樣SARS-CoV-2核酸陰性，3月2日胸部CT提示雙肺病灶減少(圖1C)，臨床癥狀消失，達(dá)到解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)，于3月4日出院轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

A：2月6日CT；B：2月14日CT；C：3月2日CT。

表2 ECMO上機(jī)前后血?dú)饧昂粑鼨C(jī)條件變化

A：2月12日氣管插管前；B：2月17日行ECMO治療當(dāng)天；C：2月27日拔出氣管導(dǎo)管前。

2 討 論

COVID-19是SARS-CoV-2感染引起的呼吸道疾病，主要傳播途徑為飛沫傳播，人群普遍易感，以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)呼吸困難癥狀，少數(shù)患者可進(jìn)展為重度ARDS，危重型患者的病死率高達(dá)49.0%[3]，ARDS為最直接死亡原因[4]。COVID-19并發(fā)重度ARDS 的治療主要包括兩大方面，一是病因的治療，目前抗病毒治療藥物推薦有干擾素霧化、阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、羥氯喹、瑞德西韋，但臨床療效不肯定或正處于研究階段；二是呼吸支持，目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的肺保護(hù)性通氣策略和俯臥位通氣能夠改善患者預(yù)后，但對(duì)常規(guī)機(jī)械通氣策略不能維持的重度ARDS 患者， ECMO技術(shù)的應(yīng)用對(duì)該類(lèi)患者的治療提供了新的機(jī)會(huì)，且效果肯定[5]。

本救治中心收治的數(shù)十例重型及危重型COVID-19患者，其呼吸衰竭進(jìn)展均較快。99例COVID-19患者中17%發(fā)展為ARDS。肺部病變嚴(yán)重與肺是第1個(gè)病毒感染的器官，病毒載量高；肺毛細(xì)血管床總面積比其他器官大；全身所有血液需經(jīng)肺交換；是絕大多數(shù)靜脈回流血液，包括代謝廢物、炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、毒性物質(zhì)等首先接觸的器官等因素有關(guān)。患者早期表現(xiàn)輕，但病情迅速惡化，與免疫反應(yīng)和高病毒載量誘發(fā)炎癥風(fēng)暴有關(guān)[6]。該例患者經(jīng)過(guò)ARDS的規(guī)范化治療后，缺氧無(wú)法改善，Vt為6 mL/kg，F(xiàn)iO290%，PEEP 16 cm H2O，而PaO2/FiO2<100 mm Hg，超過(guò)6 h，病因可逆，機(jī)械通氣時(shí)間約3 d，無(wú)嚴(yán)重腦及出凝血功能障礙、大出血、多器官功能衰竭等，啟動(dòng)V-V ECMO治療的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)均明確[7]。選擇內(nèi)徑較大的導(dǎo)管(引血管21F，回血管17F)，全程床旁超聲定位及確定導(dǎo)管位置，將引血端平右心房入口，回血端置于上腔靜脈[8]，過(guò)程中減少穿刺點(diǎn)，避免后續(xù)出血，轉(zhuǎn)機(jī)后盡早完善床旁胸部X線片明確導(dǎo)管位置。同時(shí)予以肺超保護(hù)性通氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)，平臺(tái)壓低于25 cm H2O，驅(qū)動(dòng)壓低于15 cm H2O，動(dòng)態(tài)觀察部分活化凝血酶原時(shí)間、ACT以滴定肝素的劑量，做好ECMO期間呼吸道及循環(huán)管理、抗凝管理、體位治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、醫(yī)院感染防控，并及時(shí)撤機(jī)，避免了出血、血栓、感染、氣漏綜合征、溶血、臟器損害等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，不僅及時(shí)改善了低氧，而且讓肺保護(hù)性通氣策略也得以有效實(shí)施，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

SARS-CoV-2是新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前缺乏特效抗病毒藥物，該例患者核酸持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間較長(zhǎng)，抗病毒治療方面前期予以重組干擾素α-1b霧化和洛匹那韋/利托那韋口服抗病毒治療2周，后更改為利巴韋林聯(lián)合硫酸羥氯喹治療11 d，并輸注新型冠狀病毒恢復(fù)期血漿3次共計(jì)600 mL。臨床上大量觀察研究發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)狀，WANG等[10]進(jìn)一步研究也證實(shí)COVID-19患者存在免疫抑制或免疫功能障礙，同樣該例患者救治期間使用了胸腺法新聯(lián)合丙種球蛋白[11]，及時(shí)改善患者免疫功能，為患者的成功救治創(chuàng)造條件。

綜上所述，COVID-19危重型患者病情重、進(jìn)展快，早期識(shí)別，早期干預(yù)，規(guī)范治療可能逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程[12]。如果常規(guī)機(jī)械通氣后仍無(wú)法改善低氧血癥，應(yīng)盡早選擇V-V ECMO，讓肺得到休息，度過(guò)炎癥風(fēng)暴期，待病情緩解，應(yīng)盡早撤機(jī)，不僅為ARDS患者的治療贏得寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)，讓各系統(tǒng)化的綜合治療得以順利實(shí)施，而且減少ECMO期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。雖然V-V ECMO的呼吸支持強(qiáng)度是其他治療手段不可取代的，對(duì)救治危重型COVID-19起到了極其重要的作用，但病因治療、機(jī)械通氣、液體管控、免疫調(diào)節(jié)、并發(fā)癥的防治、院內(nèi)感染的防控等同等重要。確切有效的抗病毒藥物研發(fā)或疫苗的成功研制，可能是對(duì)該病最有效的防治措施。