唐 燕，楊 利，陳麗萍，雷曦兵，肖亞雄，張婷婷，孫 睿，譚慕楊

(宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000)

多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和抗菌藥物的不規(guī)范使用，醫(yī)院感染途徑越來越多樣化，MDRO不斷增加，MDRO耐藥與感染嚴重性日趨凸顯，嚴重影響醫(yī)療質量和患者安全。為提高臨床感染控制(感控)小組MDRO防控能力，了解臨床感控小組成員MDRO防控認知現狀及影響因素，對本院36個病區(qū)臨床感控小組成員進行問卷調查，并對檢出MDRO 感染/定植患者防控現狀進行現場查看，旨在分析MDRO防控各環(huán)節(jié)中存在的問題與不足，探討改進對策?，F將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1調查對象

1.1.1問卷調查對象 于2017年7月對某綜合性三級甲等醫(yī)院36個病區(qū)臨床感控小組全體成員進行問卷調查。納入標準：(1)臨床科室主任；(2)臨床科室護士長；(3)臨床科室感控醫(yī)生；(4)臨床科室感控護士。排除標準：醫(yī)技科室感控小組成員。

1.1.2現場調查對象 對2017年7-9月該院檢出的77例MDRO 感染/定植患者進行現場調查。

1.2方法

1.2.1問卷調查 參照原衛(wèi)生部頒布的MDRO管理規(guī)范指南等相關文獻[1-5]，結合本院臨床實際制訂的MDRO病例處理流程及防控制度等，自行設計調查問卷，內容包括：基本資料、MDRO防控相關知識的認知，以及可能影響MDRO防控措施落實的因素等。應用統一指導語，說明調查的目的和意義，由研究者本人利用全院感控小組會議召開的機會當場向調查對象發(fā)放問卷并收回，調查對象不記名填寫，獨立完成。共發(fā)放調查問卷139份。

1.2.2現場調查 設計統一的MDRO防控檢查表，內容包括：有無隔離醫(yī)囑及標識、是否晨會交班、工作人員知曉情況，是否單間隔離等。由研究者本人每天獲取微生物實驗室細菌培養(yǎng)及其抗菌藥物敏感試驗結果，根據同一診斷標準判定所分離的細菌為感染、定植或是污染；對判定為MDRO 感染/定植的每例住院患者，通知臨床科室采取防控措施。第2天由研究者本人對防控措施的依從性進行觀察，填寫MDRO防控檢查表，現場反饋檢查結果并對轉科交接進行追蹤記錄。

1.3統計學處理 將調查數據錄入Excel表格進行統計分析，計數資料以頻數百分比進行統計描述。

2 結 果

2.1基本資料 共發(fā)放調查問卷139 份，回收有效問卷134 份，有效回收率為96.40%。134名感控小組成員的平均年齡(39.16±8.22)歲，平均工齡(17.75±8.19)年?；厩闆r見表1。

表1 134名感控小組成員的基本情況

續(xù)表1 134名感控小組成員的基本情況

2.2MDRO防控認知情況 本次MDRO相關知識調查數1 072條，正確數680條，總正確率為63.43%，各條目回答正確率為33.58%～89.55%。見表2。

表2 134名感控小組成員MDRO相關知識知曉情況

2.3MDRO防控影響因素調查 共列出11個可能影響MDRO防控的因素，被調查人員主觀認為的MDRO防控影響因素居前3位的有：領導重視程度和行政管理部門支持不足(95.52%)、單間隔離病房太少(88.81%)、MDRO教育培訓不足(79.85%)。見表3。

表3 134名感控小組成員MDRO防控影響因素

2.4MDRO感染/定植患者防控措施執(zhí)行情況 77例MDRO感染/定植患者防控措施執(zhí)行率低的是：單間隔離、人員限制與宣教、分組護理、晨會交班、備隔離衣等。見表4。

表4 77例MDRO感染/定植患者防控措施執(zhí)行情況

3 討 論

在醫(yī)院感染管理三級組織管理體系中，科室感控小組是醫(yī)院感染管理的基層組織，是科級醫(yī)院感染管理的責任單位。本次調查對象均為臨床科室感控小組成員，基本反映了該院科級MDRO防控管理認知現狀。

有研究顯示，全院性的、部門針對性的及非正式的教育干預對MDRO的防控非常重要[5-6]。本次調查結果顯示，MDRO相關知識調查數1 072條，正確數680條，總正確率為63.43%，高于尹維佳等[7]的報道(47.27%)，其原因可能是本調查針對的是臨床科室感控小組成員，而該報道針對的是醫(yī)務人員；其中對收治MDRO病例的處理流程及科室目前收治患者中是否有MDRO感染患者兩項回答正確率僅為44.78%和33.58%，由此可見感控小組成員對MDRO防控重視不夠，相關知識知曉不足，其中科室目前收治患者中是否有MDRO感染患者知曉率最低(33.58%)。調查表明，感控小組成員MDRO防控風險意識、責任意識有待加強，MDRO相關知識培訓非常必要。感控部門有計劃地對感控小組成員開展MDRO相關知識培，強調技術與管理2個層面。技術層面培訓為應掌握的MDRO具體知識點及重點；管理層面培訓管理技巧及應關注的細節(jié)。培訓內容包括：MDRO耐藥機制、來源、傳播途徑、防控策略和國際國內經驗，手衛(wèi)生調查方法，環(huán)境物體表面及診療物品的清潔消毒與監(jiān)測，標準預防與基于傳播途徑的防控，醫(yī)療廢物管理等MDRO相關知識。拓展培訓的方法，與藥學部門、微生物室等科室協作開展針對性培訓，如標本的正確采集與送檢、抗菌藥物的合理使用等。培訓中增加在MDRO防控工作中表現突出的科室進行相關經驗及亮點介紹，以親身實踐的經驗給其他科室較好的借鑒，不僅促進了當事科室的積極性，也加強了科室間的溝通和交流。感控小組成員除接受培訓外還應對科室內醫(yī)務人員進行MDRO相關知識培訓，并進一步對本科室醫(yī)務人員進行MDRO相關知識知曉情況檢查，根據知曉情況再進行強化培訓。通過培訓使醫(yī)務人員知曉MDRO防控管理的重要性與具體舉措，才能很好地落實MDRO防控工作。

調查顯示，MDRO防控影響因素很多，其中包括：主動監(jiān)測、標本送檢、臨床檢驗、合理使用抗菌藥物、消毒與隔離水平、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學等，其涉及多個學科與部門；影響因素居前的是領導重視程度和行政管理部門支持不足、單間隔離病房太少、MDRO教育培訓不足等。有研究表明，領導重視是做好MDRO管理的前提[5,8]，獲得各級領導重視與支持，不僅可促進臨床、護理、醫(yī)技等多部門協作，臨床人員的執(zhí)行力度也會加大，也更容易獲得各種資源，增加人力、物力和財力投入，為MDRO防控工作提供重要保障[9]。另外，信息系統的建立與完善是實現MDRO監(jiān)測與防控的重要手段，也是實施全程無死角監(jiān)控的必然趨勢。因此，感控部門要暢通院感防控溝通反饋渠道，獲取上級行政支持，不斷完善該院醫(yī)院感染實時監(jiān)控平臺軟件功能，通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控平臺與實驗室信息管理系統進行對接后每天進行MDRO主動監(jiān)測；與微生物室協作規(guī)范臨床科室標本送檢；防控措施依從性的觀察及記錄，結果的反饋及評估；建立MDRO微信平臺，促進臨床、護理、醫(yī)技等多部門協作，各部門分工合作，各司其職，承擔MDRO病例的檢測、監(jiān)測、診治、消毒隔離、宣傳培訓、檢查督導等各項任務；定期召開MDRO聯席會議，進行總結、反饋等，對持續(xù)改進MDRO防控綜合干預策略具有重要作用。

本調查顯示，MDRO感染/定植患者各項防控措施的執(zhí)行率有待進一步提高。 MDRO感染/定植患者晨會交班執(zhí)行率僅為9.09%；單間隔離執(zhí)行率僅為15.58%，低于賈會學等[10]的報道(25.02%)；分組護理執(zhí)行率僅為16.88%，除新生兒科、ICU外均未實行分組護理；醫(yī)務人員個人防護用品準備較差，備隔離衣、手套、床旁手消毒劑執(zhí)行率分別為37.5%、67.53%、85.71%；收治MDRO感染/定植患者，醫(yī)生、護士知曉率分別為89.61%、93.51%，低于賈會學等[10]的報道(96.52%、94.11%)，保潔員知曉率為81.82%，略高于賈會學等[10]的報道(73.81%)。研究結果提示，今后各臨床科室獲取 MDRO感染/定植信息的人員及時通知其他相關人員如醫(yī)生、護士、護理員、保潔員等，加強手衛(wèi)生，實施標準預防及接觸隔離措施，加強清潔和消毒(物體表面與地面)，醫(yī)療廢物正確處置，提醒主管醫(yī)生及時下達隔離醫(yī)囑、依據藥敏結果合理使用抗菌藥物，MDRO感染/定植患者合理安置，轉診之前通知接診的科室采取相應隔離措施。由于受條件的限制，單間病房極少，本院對MDRO的隔離方式仍以床旁接觸隔離為主。因此，落實手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、加穿隔離衣等各項接觸隔離措施尤為重要?？浦魅?、護士長應重視MDRO感染/定植患者晨會交班，做到科內工作人員人人知曉，方能實施精準防控；各科室應加強公眾健康教育，發(fā)放宣傳手冊或卡片給患者及陪護人員，指導患者及陪護人員了解預防醫(yī)院感染的相關知識，加強手衛(wèi)生，盡可能避免交叉感染；對于收治MDRO感染/定植患者較多的科室應做好人力資源調配，必要時可請求人力支援。有研究報道，院科兩級督導檢查方式是促進醫(yī)院感染管理制度落實和工作質量持續(xù)改進的有效管理手段[7,11]。另有研究表明，完善各項防控措施，實施全程監(jiān)督，MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率明顯降低[8-9]。因此，感控部門完善MDRO防控管理制度，實行院、科兩級責任制，強化院科兩級MDRO防控考核。感控部門加強督導反饋，可通過現場監(jiān)督反饋、正式會議反饋、借助醫(yī)院管理平臺進行績效評估等，促使臨床科室感控小組成員切實履職，并學會使用醫(yī)院感染實時監(jiān)控平臺及時掌握MDRO監(jiān)測情況，積極推進各項防控措施的執(zhí)行，提高MDRO感染/定植患者各項防控措施的執(zhí)行率。

綜上所述，為持續(xù)改進MDRO防控工作，除取得領導支持，完善醫(yī)院感染管理多學科合作模式及多部門協同干預機制外，醫(yī)院應建立常規(guī)的院科兩級督導機制，但如何使臨床感控小組真正發(fā)揮作用，探索和嘗試提升臨床感控小組成員MDRO防控意識、防控知識、防控能力、充分發(fā)揮其職責，確保守土有責，守土盡職，保證各項防控措施有效落實，是今后該院MDRO防控工作的重點。