趙桂紅，李儉想，閉安業(yè)，余 克，董平安，陳 爽

(南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院麻醉科手術室，廣東 佛山 528244)

目前，臨床對輸尿管結石的主要治療方案為輸尿管鏡手術，該手術是在輸尿管鏡的監(jiān)視下完成，具有住院時間短、定位準確、恢復快、出血少及損傷小等優(yōu)勢，治療效果顯著[1]。在手術過程中，需通過恒壓持續(xù)灌注使手術區(qū)脫落的組織、血塊被及時沖走，為手術視野的清晰度及操作空間做出保障[2]。故如何能保障無菌0.9%氯化鈉溶液的恒壓持續(xù)灌注尤為重要[3]?，F(xiàn)為探究何種灌注方式能確保灌注的恒壓持續(xù)效果，特選取80例在本院接受治療的該疾病患者作為臨床研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取80例2019年2月至2020年2月在本院接受輸尿管鏡手術治療的患者作為臨床研究對象，以術中溶液灌注方式不同進行分組，每組患者40例。對照組患者中男22例，女18例；年齡23～66歲，平均(48.32±5.33)歲；結石縱徑0.4～1.7 cm，平均(1.30±0.25)cm；結石橫徑0.3～1.5 cm，平均(1.29±0.26)cm；結石位置：中、下段26例，上段14例。觀察組患者中男23例，女17例；年齡24～68歲，平均(50.44±5.40)歲；結石縱徑0.4～1.8 cm，平均(1.32±0.28)cm；結石橫徑0.3～1.4 cm，平均(1.28±0.25)cm；結石位置：中、下段27例，上段13例。兩組患者一般資料(結石位置，結石橫徑、縱徑，年齡及性別)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本院醫(yī)學倫理委員會已對本研究的實施予以批準，且患者及家屬也已對研究內容了解，并簽署知情同意書。納入標準[4]：(1)經影像學確診；(2)無凝血功能障礙；(3)無肝腎功能不全；(4)無手術禁忌證。排除標準[5]：(1)嚴重腎盂內感染或腎實質感染證據(jù)者；(2)先天性腎臟畸形者。

1.2方法

1.2.1灌注方法 本研究中所應用到的材料與設備：2根Y 型沖洗管、0.9%的無菌氯化鈉溶液、電視影像監(jiān)視系統(tǒng)、負壓吸引器 P′750、美國科醫(yī)人 60 W 鈥激光機、德國雪力7.5/10.0 F 輸尿管硬鏡。

1.2.1.1對照組 對照組患者行傳統(tǒng)懸掛法灌注。手術過程中，通過調節(jié)輸液架的高度調節(jié)術中所需要沖洗液的壓力，在術野不清晰時，可通過用手擠壓輸液袋或加高輸液架使壓力增加。

1.2.1.2觀察組 觀察組患者行恒壓灌注泵灌注。結合術中視野情況，對灌注水流的大小進行調整。先在固定推車上放好灌注泵，將液體架放置在車上，并調整好液體架的高度，將2袋3 L的0.9%無菌氯化鈉溶液懸掛在上面，與傳感輸液器進行連接，連接材料為 Y 型沖洗管。再將乳膠管在灌注泵上進行固定，便于連續(xù)采樣。將輸尿管鏡側孔與傳感輸液器的另一端相連。在手術開始時，先將灌注泵壓力調至300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，使鏡體能夠更為順利地進入輸尿管內，鏡體進入后，迅速調整壓力為50 mm Hg，再隨著手術的進程進行流速及壓力的調節(jié)，以不會對結石移動造成影響及對手術視野的清晰度造成影響為原則。正常情況下，灌注液的流量為0.3～0.4 L/min，壓力最高為200～250 mm Hg。如壓力過大會造成間斷噴流現(xiàn)象對手術視野造成影響，且持續(xù)的高壓也會導致腎盂內壓力過大而對腎功能造成影響。對于結石在輸尿管上段，應將流量及壓力盡可能地減小，以能將結石看清為宜，只需保證鈥激光對結石準確擊中即可。并對患者的體位進行調節(jié)，以頭高腳低位為最佳體位，預防腎盂內會有結石滑入。手術進行過程中，應盡可能地降低輸尿管鏡在輸尿管及尿道中反復進出的次數(shù)，并降低其對黏膜的損傷程度。結石擊碎后將F6 雙 J 管置入，留置1～2個月；并將導尿管留置2～4 d。手術后通過B超或腹部X線平片對結石位置進行復查，如仍有結石殘留，半個月后給予體外沖擊波碎石術治療，排凈結石后，將雙J管拔出。

1.2.2觀察指標 對比兩組手術時間、一期碎石成功率、圍手術期并發(fā)癥(術后感染、出血、穿孔)發(fā)生率及住院時間。

采用本院自制的治療滿意度問卷調查表對患者的滿意度進行評定，包括治療安全性情況、服務態(tài)度、專業(yè)水平等10項內容，每項滿分10分，低于80分為不滿意，80～90分為基本滿意，超過90分為非常滿意?？倽M意率=非常滿意率+基本滿意率。

2 結 果

2.1兩組手術時間、一期碎石成功率、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 經不同方式灌注后，觀察組患者的手術時間、住院時間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，一期碎石成功率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、一期碎石成功率、住院時間及并發(fā)癥總發(fā)生率比較

2.2兩組滿意率比較 經不同方式灌注后，觀察組患者的總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組滿意率比較[n(%)]

3 討 論

輸尿管結石屬于泌尿外科常見疾病，發(fā)病急，痛感強烈，對患者的身心健康及生活質量造成嚴重影響[6]。結石的形成因素較為復雜，包括職業(yè)、飲食習慣、遺傳因素、種族因素、性別及年齡等[7]。目前，臨床對該疾病的主要治療方式為輸尿管鏡下碎石術，該手術是先通過輸尿管鏡確定結石的位置，再進行操作，提高了手術的準確率，使結石清除率顯著提高，縮短了手術的時間，并緩解了患者的疼痛感，但受結石大小、部位及是否嵌頓等因素影響，在操作過程中，如有稍許不慎，極易對周圍組織造成損傷，進而導致術后出現(xiàn)血尿、發(fā)熱及疼痛等并發(fā)癥，增加住院時間[8-10]。因此，保障手術過程中的術野清晰度尤為重要，而灌注沖洗是保障術野清晰度的主要方式[11]?，F(xiàn)為探究何種沖洗法沖洗能夠提高手術順利度，提高一期結石清除率，特做此研究。

本研究表明，經不同方式灌注后，觀察組患者的手術時間、住院時間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，一期碎石成功率顯著高于對照組，總滿意率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示恒壓灌注泵的應用效果顯著。究其原因，傳統(tǒng)的懸掛法灌注是通過不同容量的灌水袋放置在不同的高度進行水壓的調節(jié)，雖此操作能滿足大多數(shù)情況下的手術視野需求，但對于結石在輸卵管上半段或結石塊位置較為隱匿者，水壓過大會導致腎盂內壓力過高，而灌洗液無法迅速排出，極易造成出血、輸尿管穿孔等并發(fā)癥，并易誘發(fā)術后感染，不利于患者預后[12-13]。且液體懸掛位置過高，不利于護理人員進行灌洗袋更換，且易出現(xiàn)氣泡，導致壓力降低，對手術視野清晰度造成影響。而恒壓灌注泵灌洗是通過電腦控制灌注泵的流量及工作壓力，通過數(shù)據(jù)能夠直觀明確地反映壓力狀態(tài)，對傳統(tǒng)懸掛滴注的不科學性及盲目性進行有效規(guī)避。根據(jù)手術過程中的需求進行灌洗液的流量、壓力調節(jié)，具有較高的靈敏度，能確保灌洗壓力的恒定，避免發(fā)生腎盂內高壓。本研究與季健等[14]的研究觀點一致。

本研究方法雖已在臨床上有相似報道及論證，但結合作者在手術室的多年工作經驗得出，在沖洗的過程中，以保障術野清晰為基本原則的情況下，盡可能降低灌洗液壓力，設置30 mm Hg為最大限度的輸尿管內壓力。壓力控制在此范圍內，可避免上段結石發(fā)生移位，并能避免腎盂內尿液反流。此壓力控制方法可提高治療的安全性、有效性，患者滿意度較高[15-16]。

綜上所述，恒壓灌注泵灌注沖洗在輸尿管鏡手術的實施中應用價值較高。