李飛霏，王龍瓊，黎柏岑，黃順櫻，肖冬梅，夏夢泰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400012)

近年來，無指征剖宮產(chǎn)率逐年升高[1]，隨著我國“二孩”政策的開放，瘢痕子宮二次妊娠發(fā)生率也逐年上升[2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)指出，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)增加了醫(yī)療費用、分娩并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[3]，剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦出血的概率要比自然分娩多出2倍[4]，且剖宮產(chǎn)對母嬰長遠健康效果遠差于自然分娩[1]。有報道指出，對于潛伏期的產(chǎn)婦，采用人工剝膜聯(lián)合無痛分娩，可縮短分娩時間，提高自然分娩率[5]。人工剝膜的機制是將手指伸入宮頸，引起機械性擴張、神經(jīng)反射及加楔作用[5]。子宮壁、子宮下段及子宮內(nèi)膜有豐富的內(nèi)感受器，手指擴張宮頸及剝離子宮內(nèi)口附近的胎膜，能使這些內(nèi)感受器受到刺激，通過復(fù)雜的神經(jīng)反射作用，使宮口擴張發(fā)動分娩。有研究表明，孕期患有B 族鏈球菌(GBS)的產(chǎn)婦，應(yīng)用人工剝膜，并不會增加新生兒感染的風(fēng)險[6]。而當前研究中，主要探討了臨產(chǎn)后人工剝膜對縮短產(chǎn)程時間的影響，并未探討未臨產(chǎn)時，人工剝膜對產(chǎn)后母體感染的影響，本研究旨在探討人工剝膜是否會增加母體產(chǎn)后感染的風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2019年8-12月在本院產(chǎn)科就診的足月孕婦。

1.1.1納入標準 (1)孕周：37～42周；(2)胎兒頭先露、頭盆相稱，胎頭已銜接；(3)宮頸管消退50%，質(zhì)軟；(4)入院前、后未行其他催產(chǎn)方式：如口服或陰道后穹隆米索前列醇用藥、宮頸口球囊擴張術(shù)、縮宮素誘發(fā)宮縮等；(5)孕婦及家屬自愿參加[7]。

1.1.2排除標準 (1)有胎膜早破者；(2)羊水過少者[羊水指數(shù)(AFI)≤5 cm或羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)≤2 cm][8]；(3)頭盆評分(未臨產(chǎn)使用骨盆內(nèi)測量和胎兒估計體重兩項評分)≤5分者[8]，存在頭盆不稱，明顯產(chǎn)道阻塞、梗阻者；(4)胎盤功能嚴重減退者；(5)胎位異常者：如橫位、臀位；(6)有妊娠合并癥、并發(fā)癥者：心臟病、妊娠期糖尿病、胎兒估重超過4 000 g、腦積水、重度子癇前期、慢性高血壓、肝臟疾病、腎臟疾病、嚴重貧血、血液疾病、合并外科疾病需手術(shù)或繼續(xù)治療者；(7)胎心監(jiān)護醫(yī)療評分方法(NST)反應(yīng)型，以及縮宮素激惹試驗(OCT)可疑陽性者；(8)陰道分泌物常規(guī)檢查提示有陰道炎，有支原體、衣原體感染者；(9)宮頸液基薄層細胞學(xué)檢查提示宮頸病變者，既往有宮頸治療史者，如宮頸錐形切除術(shù)后、Leep刀手術(shù)史及激光、波治療術(shù)后；(10)前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝、不明原因陰道出血、瘢痕子宮者；(11)孕婦及家屬不理解、不同意者[9]。

1.2方法 根據(jù)入院時間按納入、排除標準評估孕婦一般情況，所有孕婦簽訂知情同意書，在自愿的前提下，被分為試驗組和對照組。試驗組孕婦行人工剝膜術(shù)。對照組孕婦不做任何誘發(fā)或促進宮縮的處理，等待自然臨產(chǎn)。

1.2.1待產(chǎn)護理 (1)向孕婦及家屬講解順產(chǎn)宮縮發(fā)作持續(xù)時間、宮縮間歇的含義及疼痛程度，樹立孕婦及家屬對順產(chǎn)的信心。(2)向孕婦及家屬講解如何監(jiān)測宮縮持續(xù)時間及間隔時間，如何進行陰道內(nèi)檢，怎樣配合，該檢查的必要性與重要性，取得孕婦及家屬的配合。(3)指導(dǎo)孕婦飲食、活動原則。(4)向孕婦及家屬講解胎心監(jiān)測的目的及必要性，每項操作前取得孕婦的信任及配合。

1.2.2人工剝膜方法 單純性人工剝膜術(shù)是指足月妊娠時，孕婦未臨產(chǎn)，無宮縮、宮口未開的情況下，僅為孕婦行人工剝膜術(shù)，不再聯(lián)合其他誘發(fā)臨產(chǎn)的方式。囑孕婦排空膀胱后，協(xié)助其平臥于檢查床，取膀胱結(jié)石位。聚光燈照于會陰部，助產(chǎn)士在窺陰器下檢查宮頸口、陰道壁是否有撕裂傷，是否發(fā)生胎膜破裂。排除撕裂傷及胎膜破裂后，助產(chǎn)士站于孕婦右側(cè)，消毒后將右手食指與中指伸入宮頸內(nèi)口2～3 cm，分別以順時針和逆時針方向各剝膜1圈。

1.2.3評價指標 采用白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比評估孕婦是否存在感染風(fēng)險。觀察兩組臨產(chǎn)前、后白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、出現(xiàn)規(guī)律宮縮時間及胎兒娩出時間、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1、5 min Apgar評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦一般資料比較 本研究共納入孕婦827例，其中試驗組397例，對照組430例。試驗組孕婦年齡低于對照組，產(chǎn)檢次數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

續(xù)表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2兩組孕婦分娩方式及產(chǎn)后一般情況比較 兩組孕婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦分娩方式及產(chǎn)后一般情況比較

2.3兩組新生兒Apgar評分 兩組新生兒出生1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較分)

3 討 論

3.1臨產(chǎn)后使用人工剝膜術(shù)，提高自然分娩率 研究表明，剖宮產(chǎn)對于母嬰健康長遠來看，其效果遠差于自然分娩[1]，而孕婦及家屬選擇剖宮產(chǎn)，主要是對自然分娩信心不足，對疼痛充滿恐懼[10]。為提高自然分娩率，醫(yī)務(wù)人員需告知孕婦自然分娩的過程、疼痛程度，同時，采取一系列方法誘發(fā)臨產(chǎn)，縮短總產(chǎn)程，樹立孕婦順產(chǎn)的信心。目前臨床中常用誘發(fā)臨產(chǎn)的方法有陰道使用地諾前列酮、縮宮素靜脈滴入、球囊宮頸擴張術(shù)、人工破膜、人工剝膜等。使用陰道用藥與球囊宮頸擴張術(shù)的孕婦，在行走或如廁時，藥物或球囊容易脫落，有的孕婦不能耐受藥物和球囊?guī)淼奶弁锤?，自行將藥物或球囊取出，達不到促進宮縮的目的。人工剝膜促進宮縮的方式快捷易操作，門診即可進行。午曉黎[9]指出，人工剝膜降低了延期妊娠的發(fā)生。一項meta分析同樣表明，人工剝膜可降低妊娠大于41周和妊娠大于42周的風(fēng)險[11]。

3.2人工剝膜不會對母嬰造成不良影響 有研究表明，對GBS感染的孕婦行人工剝膜術(shù)不會造成新生兒感染[5]。本研究進一步證明了，行人工剝膜術(shù)分娩的孕婦白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分較分娩前沒有大幅度的升高，且無產(chǎn)后感染的征象；同時還發(fā)現(xiàn)，人工剝膜術(shù)不會對新生兒造成不良影響，試驗組(剝膜)與對照組(未剝膜)新生兒Apgar評分均在9分以上。

3.3人工剝膜與羊水栓塞 胡艷[12]的一項回顧性研究指出，人工剝膜可成為羊水栓塞的誘發(fā)因素。牟彩芬[8]指出，宮頸裂傷下行人工剝膜易造成羊水栓塞。本研究中，在行人工剝膜術(shù)前，助產(chǎn)士仔細、認真地檢查每一位孕婦宮頸及陰道壁情況，確保宮頸及陰道壁的完整，無裂傷。因此，在本研究中無一例孕婦發(fā)生羊水栓塞等嚴重后果。

3.4單純性人工剝膜對產(chǎn)程時間的影響 李秀偉[13]研究表明，在潛伏期行人工剝膜術(shù)聯(lián)合無痛分娩，可縮短潛伏期和第二產(chǎn)程時間。李綿綿等[5]和易海艷[14]研究證明，臨產(chǎn)后使用人工剝膜術(shù)并結(jié)合催產(chǎn)素可增加自然分娩率，縮短分娩時間。在本研究中，因為在臨產(chǎn)前行人工剝膜術(shù)，兩組孕婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程沒有明顯差距，因此，未能證明在臨產(chǎn)前使用人工剝膜有助于誘發(fā)臨產(chǎn)，縮短總產(chǎn)程。

本研究結(jié)果顯示，年齡較小的孕婦更容易接受人工剝膜術(shù)，行人工剝膜術(shù)的孕婦產(chǎn)檢次數(shù)更多，人工剝膜術(shù)不會增加產(chǎn)后母嬰感染的風(fēng)險。但針對未正式臨產(chǎn)、宮頸管已容受100%的孕婦使用人工剝膜術(shù)是否能誘發(fā)規(guī)律宮縮、促進臨產(chǎn)，縮宮產(chǎn)程是否有效，以及人工剝膜最佳適用人群等問題有待于進一步研究。