岑 熙

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

加速康復外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，獲得快速康復，該理念及其路徑十余年來在我國已迅速地普及和應用[1]。同時，患者的康復依從性低，會直接影響康復治療的效果[2-3]。目標管理是指共同制定目標，按照目標實行自我管理、自我控制，并依據(jù)目標的完成情況進行評價的一種管理方法[4]。本研究旨探討采用目標管理改善無張力疝修補術(shù)患者加速康復依從性的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年6月在重慶市某三級甲等醫(yī)院血管外科行手術(shù)治療的腹股溝疝患者作為研究對象。納入標準：(1)擇期手術(shù)治療者；(2)年齡大于或等于18歲患者；(3)意識清楚，語言交流無障礙患者。排除標準：(1)確診為嵌頓性疝及絞窄性疝、復發(fā)疝、感染疝者；既往有腹部重大手術(shù)史患者；合并嚴重的心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病患者；免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病，以及確診的惡性腫瘤患者。符合納入標準的104例患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組53例和對照組51例。

1.2研究方法

1.2.1對照組干預方法 對照組給予常規(guī)快速康復流程干預。(1)責任護士全程負責患者的護理。(2)護士基于快速康復理念給予患者心理疏導、飲食、活動、疾病預防、相關(guān)知識技能及技能的指導。

1.2.2試驗組干預方法 試驗組在對照組方案的基礎(chǔ)上，實施目標管理方案。具體如下。

1.2.2.1成立快速康復目標管理質(zhì)控小組 成員包括護士長、快速康復專職護士、醫(yī)生、患者和(或)患者家屬，共同參與快速康復目標管理。護士長擔任組長，負責對團隊的管理、協(xié)調(diào)、計劃的制定及質(zhì)量控制工作；快速康復專職護士負責患者的全程追蹤管理，保證快速康復措施的規(guī)范執(zhí)行和數(shù)據(jù)的收集；醫(yī)生負責入組患者的篩選和病情評估。

1.2.2.2制定腹股溝疝患者的快速康復的目標 (1)目標內(nèi)容。①了解和熟悉ERAS對患者的幫助及住院事項。②入院當天掌握腹式呼吸訓練內(nèi)容：患者取平臥位、坐位或站位，雙手放于腹部，緩慢呼吸，用鼻吸氣，同時最大限度地向外擴張腹部；呼氣時將雙唇縮成吹口哨樣，慢慢呼氣，同時最大限度地向內(nèi)收緊腹部。老年患者可用吹氣球替代。③熟悉術(shù)前飲食注意事項：戒煙、戒酒，多食高蛋白、高纖維素食物(如雞蛋、廋肉、蔬菜、水果等)，以保持大便通暢，術(shù)前2 h飲用清亮碳水化合物飲品。④了解床上排便訓練及掌握模擬術(shù)后咳嗽練習。⑤熟悉術(shù)后飲食內(nèi)容：術(shù)畢清醒后即試飲水，第一口小于10 mL，若無嗆咳等不適者，即可飲第二口水，總量小于50 mL，無不適者即可進食流質(zhì)、易消化飲食，如稀飯(糖尿病患者除外)、米糊、蛋花。⑥掌握術(shù)后活動事項：術(shù)后清醒后可做非負重運動，如握拳、舉臂、擴胸、深呼吸、勾踝、屈膝、屈髖；術(shù)后第2天，由醫(yī)護人員協(xié)助患者下床活動。⑦鎮(zhèn)痛管理：麻醉醫(yī)師及本科醫(yī)護人員評估后，將采取口服、靜脈滴注及神經(jīng)阻滯患者自控鎮(zhèn)痛為主的超前、多模式、個體化鎮(zhèn)痛技術(shù)，保證患者在安靜和運動情況下無明顯疼痛。⑧管道管理：醫(yī)護聯(lián)合評估后，及時拔出尿管。 (2)目標實施。①入院當天由快速康復專職護士為患者及家屬講解疾病發(fā)生的原因，告知術(shù)前、術(shù)后注意的事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)放快速康復宣傳手冊?，F(xiàn)場通過對比常規(guī)護理措施患者與快速康復措施患者的住院事件、下床時間、手術(shù)并發(fā)癥的影響，強調(diào)快速康復重要性，提高患者及家屬對快速康復重要性的認知?？祻蛯Ｂ氉o士為患者講解呼吸訓練的方法及示范動作要領(lǐng)，指導患者具體的鍛煉方法和內(nèi)容，每分鐘重復4～5次，每天早、中、晚各鍛煉10 min，同時利用術(shù)前呼吸訓練表進行記錄。②手術(shù)當天第一臺手術(shù)的患者早上6點飲用200 mL碳水化合物飲品；第二臺手術(shù)的患者早上8點飲用200 mL碳水化合物飲品；第三臺手術(shù)及以后接臺手術(shù)的患者早上9點飲用200 mL碳水化合物飲品。③加強病房環(huán)境的管理(床欄、地面、餐板)，做好防導管脫落及跌倒的宣教，以減輕患者擔心導管脫落、摔倒的焦慮情緒。④護士根據(jù)患者術(shù)后的情況評估患者是否能下床活動，指導患者下床活動先坐在床沿邊，雙腿下垂，如無惡心、嘔吐、眩暈等癥狀，再站于床旁；開始步行時，身體前傾，緩慢步行。護士制定術(shù)后活動實施表，給患者發(fā)放量化活動手冊，患者術(shù)后第1、2、3天的活動距離分別為100、300、500 m；協(xié)助患者術(shù)后24 h內(nèi)完成首次下床活動；術(shù)后第1天下床活動2次，術(shù)后第2天下床活動3次，術(shù)后第3天下床活動4次，每次不超過15 min；指導患者按照活動實施表的內(nèi)容準確記錄每天活動情況并及時反饋給醫(yī)務人員。⑤根據(jù)患者術(shù)后的情況，定時夾閉尿管，患者有尿意時及時放尿，讓患者形成一種自然的排尿反射，在患者有尿意、膀胱充盈時拔出尿管。拔管前，指導患者多飲水，讓其膀胱內(nèi)有充盈的尿液，根據(jù)患者的排尿習慣，提供適宜的排尿環(huán)境，尿管拔出后詢問患者的排尿情況及感覺、排出尿液的顏色及量，排尿后予以溫水清洗。

1.2.2.3目標評價 系統(tǒng)化質(zhì)量控制：建立小組微信群，溝通目標實施過程的問題和進度?？焖倏祻蛯Ｂ氉o士每天查看目標的執(zhí)行和記錄情況，護士長每周抽查，核心小組成員每月檢查。

1.2.3評價指標 (1)圍手術(shù)期快速康復措施依從性：根據(jù)自制的腹股溝疝無張力修補術(shù)EARS患者日記進行調(diào)查。比較兩組患者依從性(術(shù)前呼吸功能鍛煉、術(shù)前2 h飲水、早期進食、疼痛管理、早期拔出尿管)的管理情況。未達到預期目標值或未在預期的目標時間內(nèi)完成即判定不依從，反之為依從。(2)觀察比較兩組患者術(shù)后拔出尿管時間、首次下床活動的時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4資料收集 所有資料均由快速康復專職護士收集。采用統(tǒng)一的質(zhì)量檢查工具對所有數(shù)據(jù)實時記錄，并于出院當天集中處理，專人錄入。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者快速康復措施依從性比較 試驗組患者在術(shù)前呼吸功能鍛煉、術(shù)前2 h飲水、早期進食、疼痛管理等依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者快速康復措施依從性比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后相關(guān)情況的比較 試驗組患者術(shù)后拔出尿管時間、首次下床活動時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1目標管理可有效提升患者快速康復依從性 ERAS理念已成功應用于腹股溝疝擇期手術(shù)中[5]，但患者快速康復的依從性問題得到關(guān)注度還較少。患者對快速康復方案依從性的高低與其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、 再入院率和住院時間密切相關(guān)[6]。楊吉榮等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)高依從性患者住院時間更短，醫(yī)療費用更低，術(shù)后康復更快。由此可見，患者依從性的高低對其康復效果起到關(guān)鍵性的作用。既往發(fā)現(xiàn)患者快速康復措施存在依從性不佳的情況，主要原因有這幾方面的因素：(1)快速康復措施指導多為責任護士指導，缺乏統(tǒng)一、可持續(xù)、針對性的教育方法。(2)患者受傳統(tǒng)觀念影響及對快速康復措施重要性認識不足；(3)術(shù)前呼吸訓練和術(shù)后活動缺乏直觀量化的評價方法，導致患者自主鍛煉過程中缺乏有效反饋，影響實施的效果[8]。(4)多學科團隊成員之間溝通協(xié)作欠缺，無法及時反饋和處理EARS實施過程中遇到的問題，影響到EARS各環(huán)節(jié)之間的規(guī)范化管理[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗組快速康復措施目標完成情況顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明目標管理有利于提高患者依從性。目標管理模式則是一種旨在促進全體人員積極參與到目標制定及實施過程中，通過自我控制完成管理評價的一種新型管理模式[10]。通過發(fā)放健康教育手冊，反復宣教，可以使患者緩解緊張的情緒，提高對快速康復措施實施重要性的認知，取得患者及家屬的配合、理解。多學科團隊成員設(shè)置科學合理快速康復措施的管理目標，并且由康復專職護士全程對患者實施病情監(jiān)測及個性化、持續(xù)性的指導，追蹤患者每個項目的達標情況。有研究表明設(shè)立快速康復專職護士，在其監(jiān)管下可提高快速康復措施的執(zhí)行率[11]?？焖倏祻蛯Ｂ氉o士不僅為患者提供更全面的護理服務，提高患者的滿意度；還為患者、責任護士、麻醉醫(yī)師、醫(yī)生等成員提供了更有效溝通渠道，保障工作的順利進行[12]。運用呼吸訓練登記表和活動量表對患者呼吸訓練的情況和活動情況進行記錄，可以更加有效地監(jiān)督患者自我管理行為，提高了患者的參與度與康復的信心，充分挖掘了自身的潛能，促進患者健康行為的改變，提高患者快速康復的依從性。

3.2目標管理可加速患者康復進程并減少并發(fā)癥發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后拔出尿管時間、下床活動時間明顯短于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明目標管理可加速患者康復進程并預防并發(fā)癥發(fā)生，與呂月華[13]研究結(jié)果一致。術(shù)后長時間留置尿管不利于預防尿路感染，還會使患者產(chǎn)生腹墜脹、尿道口牽拉等不適，影響術(shù)后的離床活動[14]。長時間術(shù)后臥床不僅容易增加胰島素抵抗和肌肉蛋白質(zhì)的丟失，還容易對肺功能、組織氧合功能造成損傷，不利于患者預后[8]。有研究顯示，術(shù)后早期活動與標準康復護理相比，是安全、可行的，并且可提高患者術(shù)后功能恢復的速度[15]。通過快速康復專職護士進行持續(xù)性健康宣教，并實時監(jiān)測患者快速康復各項指標，與患者隨時進行互動交流，及時提醒、督促并促進患者行為的改變從而加快康復進程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在快速康復護理干預下對腹股溝疝無張力修補術(shù)的患者實施目標管理，可提高快速康復依從性，加快康復進程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有以下潛在局限性。首先，需對患者進行隨訪，以獲得遠期療效的數(shù)據(jù)。其次，EARS方案對于基礎(chǔ)條件較差、嚴重合并癥的患者是否安全適用，仍需數(shù)據(jù)支持。