彭 浪，吳兆平，劉合春，金煜東

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

肝切除術(shù)是治療肝臟惡性腫瘤的根治性手術(shù)，也是治療肝臟良性疾病的重要治療方法，但由于肝臟解剖復(fù)雜、血供豐富，從而術(shù)中易出血、手術(shù)創(chuàng)傷大，且肝細(xì)胞對(duì)缺氧耐受性差，肝切除術(shù)所致?lián)p傷可引起促炎細(xì)胞因子的釋放[1]。由于肝臟是體內(nèi)炎癥因子滅活的主要場(chǎng)所，術(shù)后炎癥因子的過(guò)度釋放可引起全身炎癥反應(yīng)，過(guò)度的炎性反應(yīng)可進(jìn)一步加重肝切除術(shù)后肝損傷[2]。同時(shí)我國(guó)肝癌患者往往合并肝炎，導(dǎo)致肝炎后肝硬化，增加肝功能不全、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[3]。糖皮質(zhì)激素可激發(fā)機(jī)體的抗炎反應(yīng)，阻斷細(xì)胞因子的釋放，減少肝臟的缺血再灌注損傷[4]。本文選取40例因原發(fā)性肝癌行肝切除患者進(jìn)行研究分析，探討肝切除術(shù)后應(yīng)用氫化可的松對(duì)肝臟功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月在本院因原發(fā)性肝癌行肝部分切除術(shù)的40例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組(n=20)和對(duì)照組(n=20)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)現(xiàn)肝占位，且術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌；術(shù)前評(píng)估、手術(shù)、術(shù)后治療均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以上；Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤存在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；姑息性手術(shù)；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2方法

1.2.1術(shù)后用藥 兩組患者術(shù)后常規(guī)使用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸護(hù)肝，并常規(guī)予以第二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。試驗(yàn)組：術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始使用氫化可的松琥珀酸鈉(常州四藥制藥有限公司，批號(hào)：20190603)100 mg/d，連用3 d,后減量至50 mg/d，應(yīng)用2 d停藥。

1.2.2觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清前清蛋白(Pre-ALB)指標(biāo)，并且記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(按照Cavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))及住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均治愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡者。兩組患者術(shù)前ALT、AST、TBIL、Pre-ALB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第1 、3、5天ALT、AST、TBIL水平均較術(shù)前升高，Pre-ALB水平較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后第1 、3、5天ALT、AST、TBIL、Pre-ALB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。所有患者術(shù)后隨訪1～2個(gè)月，無(wú)一例因術(shù)后并發(fā)癥出院30 d內(nèi)再次住院或手術(shù)。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

3 討 論

肝切除手術(shù)常常引起肝臟的代謝功能、生物轉(zhuǎn)化作用和分泌與排泄功能紊亂或喪失，這種損害通常表現(xiàn)為術(shù)后患者血漿特定蛋白水平的升高或下降、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素上升、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等[5]。炎癥應(yīng)急反應(yīng)是一個(gè)極為復(fù)雜的生理和病理生理過(guò)程，其有眾多的調(diào)節(jié)機(jī)制參與其中，一般認(rèn)為，機(jī)體的創(chuàng)傷所引起的最初炎性反應(yīng)是一種重要的防御性機(jī)制，可認(rèn)為是生理反應(yīng)的一部分[6]；但嚴(yán)重的創(chuàng)傷如肝切除手術(shù)常引起炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放，會(huì)造成局部和全身的損害[7]。

肝切除術(shù)往往較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，同時(shí)術(shù)中常行肝門(mén)血管阻斷控制肝創(chuàng)面出血，術(shù)后可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)制穩(wěn)態(tài)失調(diào)，出現(xiàn)肝臟急性期反應(yīng)[8]。有研究表明，一些炎癥細(xì)胞因子，特別是白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α在肝臟急性期反應(yīng)中起著重要作用[9]。而在肝臟手術(shù)中，這些炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，與肝臟缺血再灌注損傷、手術(shù)應(yīng)激、凝血機(jī)制的紊亂等有重要聯(lián)系。相當(dāng)強(qiáng)度的刺激可能誘發(fā)過(guò)度炎性反應(yīng)，如未及時(shí)控制勢(shì)必引發(fā)細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，把正常組織與致病原一并清除，引起更大規(guī)模的損傷[10]。過(guò)度的炎性反應(yīng)可明顯增加手術(shù)并發(fā)癥及病死率，從而增加肝功能衰竭的發(fā)生率[11]，因此控制圍手術(shù)期過(guò)度炎性反應(yīng)可增加肝切除術(shù)安全性[12]。

目前研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素的使用可以改善肝組織微循環(huán)，使肝組織缺血缺氧及再灌注障礙得到緩解，肝細(xì)胞損傷減輕[13]，主要機(jī)制：(1)通過(guò)糖皮質(zhì)激素拮抗內(nèi)毒素，減輕內(nèi)毒素血癥，使肝細(xì)胞的損害減少，同時(shí)為肝細(xì)胞再生提供了較穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[14]；(2)增加血管的緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的聚集，并抑制吞噬細(xì)胞的功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎性反應(yīng)，以及前列腺素、白三烯等的合成與釋放[15-16]。對(duì)于圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素的類型及時(shí)機(jī)尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)，歐美國(guó)家主要是于術(shù)前靜脈滴注大劑量甲潑尼龍[16-18]，來(lái)自日本的研究則是于肝門(mén)阻斷前應(yīng)用氫化可的松，術(shù)后連用3 d并逐步減量[19-20]。本研究術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始使用氫化可的松琥珀酸鈉100 mg/d，連用3 d,后減量至50 mg/d，連用2 d停藥，主要考慮為其起效時(shí)間短，半衰期較短，同時(shí)可兼顧手術(shù)后因疼痛、精神應(yīng)激等因素所致的創(chuàng)傷反應(yīng)[21]，并且本組使用小劑量激素，為了減少激素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以期達(dá)到等同大劑量激素的效果。

肝功能指標(biāo)是肝部分切除術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注及影響患者預(yù)后的重要因素[22]。本研究結(jié)果提示兩組轉(zhuǎn)氨酶水平在術(shù)后第1天升至高峰，但試驗(yàn)組ALT、AST、TBIL水平顯著低于對(duì)照組。此外，本研究采用Pre-ALB反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，主要考慮Pre-ALB半衰期較短[23]，可較客觀反映短時(shí)間指標(biāo)變化。本研究試驗(yàn)組同對(duì)照組相比，術(shù)后Pre-ALB恢復(fù)較快，但兩組在術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但試驗(yàn)組住院時(shí)間縮短。表明使用糖皮質(zhì)激素短期治療，對(duì)于原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，并能縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌切除術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是一種有效的治療手段，對(duì)肝切除術(shù)患者肝臟功能的恢復(fù)具有保護(hù)作用，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。