尹慧梅，段又月

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

在神經(jīng)內(nèi)科,重癥肌無力、多發(fā)性硬化，以及各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病均采用糖皮質(zhì)激素治療，并且取得了較好的效果[1]。然而不適當(dāng)或長期使用大劑量激素,可導(dǎo)致多種藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生,如庫欣綜合征、胃出血及骨質(zhì)疏松等,嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[2]。雖然醫(yī)生加強(qiáng)了對患者的健康教育，但臨床上仍然存在用藥不完全依從的情況。協(xié)同護(hù)理模式(CCM)是以O(shè)rem 的自護(hù)理論為概念框架，在不額外增加護(hù)理人員的前提下，鼓勵(lì)患者和家屬參與護(hù)理，最大限度地發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力,強(qiáng)化護(hù)士、患者及家屬三者的協(xié)同作用，更好地發(fā)揮護(hù)士作為教育者、協(xié)調(diào)者和支持者的角色為目標(biāo)的護(hù)理模式[3]。本研究旨在探討CCM對糖皮質(zhì)激素治療患者服藥依從性和住院滿意度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2018年1-12月本科收治的患者126例為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡18～80歲；臨床檢查結(jié)果均符合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合推薦使用糖皮質(zhì)激素治療規(guī)范；患者知情同意使用糖皮質(zhì)激素治療；患者及家屬認(rèn)知功能正常，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分均大于或等于27分；治療方案擬采取院內(nèi)激素沖擊治療+院外激素減量維持。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡小于18歲或大于80歲；患者拒絕參與該研究；患者或家屬認(rèn)知功能障礙，MMSE評分小于27分。

1.1.4一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組63例及試驗(yàn)組63例。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、病程、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1護(hù)理方案

1.2.1.1對照組 用藥時(shí)患者或家屬簽署糖皮質(zhì)激素使用知情同意書，護(hù)士常規(guī)給予患者及家屬激素治療相關(guān)健康宣教，內(nèi)容包括用藥方案、不良反應(yīng)、飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，并于出院時(shí)再次宣教相關(guān)內(nèi)容。

1.2.1.2試驗(yàn)組 由主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者及1名一起生活的認(rèn)知能力良好的家屬，組建CCM團(tuán)隊(duì)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。由醫(yī)生、護(hù)士對患者全面評估后與患者及家屬共同參與干預(yù)方案的制訂，同時(shí)講解CCM干預(yù)的方法，引導(dǎo)患者自我管理及家屬參與管理，從而提高患者遵醫(yī)行為。(1)制定激素治療健康宣教方案。具體宣教方案：①激素治療前，激素治療的目的、方案、簽署《使用激素知情同意書》。②激素治療方案改變時(shí)，激素具體改變方案(藥名、劑量、用法)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其注意事項(xiàng)。③出院指導(dǎo)，院外激素繼續(xù)服藥方案(藥名和劑量)、定期隨訪、日常監(jiān)測、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)方案進(jìn)行相應(yīng)的健康教育和溝通，及時(shí)了解患者及家屬的用藥情況、不良反應(yīng)及心理情況，并給予指導(dǎo)。干預(yù)過程中可以給患者發(fā)放健康教育手冊，向患者和家屬介紹常見激素類藥物的種類、療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守服藥時(shí)間、服藥方法、服藥劑量。由于長期使用激素會(huì)引起急性消化道潰瘍、低血鉀、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，因此醫(yī)護(hù)人員及家屬在護(hù)理過程中必須認(rèn)真觀察患者24 h出入量、電解質(zhì)、血糖監(jiān)測結(jié)果、患者精神狀況及仔細(xì)觀察患者大小便、嘔吐物的色、味、量及形狀。告知家屬加強(qiáng)口腔黏膜的觀察，注意有無白斑或潰瘍的發(fā)生。每次干預(yù)，CCM成員都要全部到位，結(jié)束后簽字確認(rèn)，以保證干預(yù)方案的正確執(zhí)行和效果[3]。(2)制訂個(gè)性化干預(yù)方案。初步評估：給每例患者發(fā)放一張題為 “使用激素后你最擔(dān)心的問題”的調(diào)查表，該問卷為自制問卷，旨在了解患者對使用糖皮質(zhì)激素的擔(dān)憂及可能造成不良情緒的影響因素。根據(jù)評估結(jié)果，同時(shí)結(jié)合患者具體情況，給予個(gè)性化指導(dǎo)與重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，如針對特別害怕出現(xiàn)激素不良反應(yīng)從而拒絕使用激素的患者，正確講解激素的作用與不良反應(yīng)預(yù)防措施，正確解答患者心中的疑慮；如針對老年婦女，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松的防治；如針對年輕患者，提醒其注意休息，避免勞累、熬夜和刺激性食物的攝入等。(3)心理護(hù)理。激素使用不良反應(yīng)較多，很多患者和家屬都比較恐懼，可能去拒絕使用激素。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)給予正確指導(dǎo)，同時(shí)激素減量過程一般較長，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒反應(yīng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)家屬做好患者情緒變化的觀察和應(yīng)對。

1.2.2效果評價(jià) 患者出院時(shí)完善住院滿意度調(diào)查，責(zé)任護(hù)士在患者出院1～6周后進(jìn)行電話隨訪，了解患者的服藥依從性，必要時(shí)給予支持與鼓勵(lì)。所有護(hù)士都進(jìn)行了服藥依從性量表使用相關(guān)注意事項(xiàng)的培訓(xùn)[4]。

1.2.2.1滿意度調(diào)查 直接采用本院住院服務(wù)滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容涉及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、健康宣教、醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)院制度共10個(gè)條目，每個(gè)條目評分0～10分，0分為非常不滿意，10分為最滿意，得分越高，滿意度越高。

1.2.2.2服藥依從性 采用崔淑節(jié)等[5]、翁艷君等[6]推薦的中文版8條目Morisky服藥依從性量表來調(diào)查患者的服藥依從性。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.736，重測信度系數(shù)為0.944，內(nèi)容效度為0.970，整體信效度較高，符合量表同質(zhì)性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)要求。量表共8個(gè)條目，主要評定服藥的頻率，其中第1～7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分；第8題采用Likert 5點(diǎn)評分法，即從來不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常和一直，依次計(jì)為1、0.75、0.50、0.25、0分，滿分為8分，分?jǐn)?shù)越低代表依從性越差。服藥依從行為水平分級:<6分為依從性低，<8分為依從性中等，8分為依從性高。該量表能夠從漏服藥、擅自停藥、擅自更改劑量及周圍環(huán)境因素對服藥的影響等方面反映激素治療患者服藥依從性的狀況。

2 結(jié) 果

研究過程中，對照組失訪2例，中途激素治療方案中斷1例，有效病例60例；試驗(yàn)組失訪1例，中途退出1例，死亡1例，有效病例60例。

2.1兩組住院滿意度比較 試驗(yàn)組住院滿意度[(90.30±7.74)分]明顯高于對照組[(86.50±10.19)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.224，P=0.030)。

2.2兩組患者出院后服藥依從性比較 兩組出院后1、2周服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組出院后3～6周各周服藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院后服藥依從性比較分)

3 討 論

3.1CCM可提高患者住院滿意度 在當(dāng)前的醫(yī)療背景下，住院患者最希望得到醫(yī)護(hù)人員細(xì)心、耐心的服務(wù)，所以如果醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)跟進(jìn)病情、加強(qiáng)治療解釋工作，增加感情投入，可以大大提高滿意度[7-8]。在本研究中，基于CCM的試驗(yàn)組全員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者目前存在的問題與擔(dān)憂，有目的、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，做到有的放矢，同時(shí)很多患者患病以后，孤獨(dú)感強(qiáng)烈，渴望能得到醫(yī)護(hù)人員和家屬的關(guān)注與指導(dǎo)，通過CCM全員的參與，患者的心理訴求得到滿足，住院體驗(yàn)較好，滿意度高；而對照組只是常規(guī)說明激素使用的注意事項(xiàng)，未做到個(gè)性化護(hù)理和及時(shí)反饋調(diào)整，故滿意度較差。

3.2CCM可提高激素治療患者的用藥依從性 在臨床上，糖皮質(zhì)激素使用方式往往采用院內(nèi)靜脈大劑量沖擊一定療程后口服，患者出院后根據(jù)醫(yī)囑逐漸減量并隨訪，住院期間在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和宣教下，患者遵醫(yī)行為較好。本研究結(jié)果顯示，出院后1、2周，兩組患者服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能是患者剛出院時(shí)對醫(yī)務(wù)人員的健康宣教記憶猶新，對疾病恢復(fù)渴望強(qiáng)烈，并且此時(shí)藥物不良反應(yīng)也未明確呈現(xiàn)，因此遵醫(yī)行為較好。而出院一段時(shí)間后，患者疾病得到一定程度恢復(fù)，同時(shí)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)逐漸凸顯，患者可能會(huì)自行減藥或中斷服藥。因此在出院后3～6周，兩組患者服藥依從性均有下降。在本研究中，試驗(yàn)組采用CCM，是以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上充分調(diào)動(dòng)患者、患者家屬參與護(hù)理過程的一種新型護(hù)理模式[9]，CCM團(tuán)隊(duì)包括了醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬，鼓勵(lì)患者、家屬全程參與，同時(shí)利用患者對醫(yī)生的信任優(yōu)勢，強(qiáng)化宣教效果。曾玲玲等[10]研究顯示，在使用糖皮質(zhì)激素過程中家屬特別是最親近的照顧者的態(tài)度對患者停藥決定有一定的影響。在試驗(yàn)組中，家屬全程參與實(shí)施過程，對疾病和用藥有一定的了解，出院后患者的遵醫(yī)行為不只靠患者自我管理，家屬也作為護(hù)理主體，充當(dāng)了督導(dǎo)人員，對患者服藥管理實(shí)行全程督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)和不良情緒，指導(dǎo)患者正確應(yīng)對。因此，實(shí)施以CCM為基礎(chǔ)的試驗(yàn)組同期的服藥依從性優(yōu)于對照組，且出院時(shí)間越長，效果越顯著。同時(shí)，也提醒臨床工作者，患者出院后2周是一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，在此可加強(qiáng)健康宣教，及時(shí)阻止患者減藥或停藥。

3.3科學(xué)有效方案可提高CCM應(yīng)用效果 CCM的應(yīng)用改變了以往 “灌輸式”的護(hù)理習(xí)慣，注重醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的協(xié)作，強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)性，強(qiáng)化集體協(xié)同護(hù)理的作用。協(xié)同護(hù)理管理落實(shí)應(yīng)具有科學(xué)性、計(jì)劃性，可行性。在臨床上，由于觀念的差異，開展CCM，往往出現(xiàn)中途停止、內(nèi)容不明確、責(zé)任模糊等情況。而國內(nèi)的CCM目前還沒有明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，鑒于國外的研究成果，對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行協(xié)作前培訓(xùn)是相當(dāng)必要的，培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括一些業(yè)務(wù)能力和技術(shù)，還應(yīng)涵蓋4個(gè)方面的核心能力：價(jià)值觀/倫理、角色/職責(zé)、溝通及團(tuán)隊(duì)和團(tuán)隊(duì)精神[11]。本研究在落實(shí)CCM時(shí)，先組建了CCM團(tuán)隊(duì)，通過溝通，共同制定了患者的激素宣教方案，具體到方案實(shí)施的時(shí)間、內(nèi)容、參與人員及責(zé)任，并且要求全員參與，并在實(shí)施結(jié)束后簽字確認(rèn)。一方面，確保宣教內(nèi)容執(zhí)行；另一方面，可以反饋患者及家屬對宣教內(nèi)容是否理解和接受，從而保證CCM的有效實(shí)施。這與涂燕等[12]采用程序性CCM應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究有類似的方法借鑒，也可以給其他開展CCM的護(hù)理工作一些參考和啟發(fā)。

綜上所述，應(yīng)用CCM能有效提高糖皮質(zhì)激素治療患者出院后服藥依從性，同時(shí)也能改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高住院滿意度，從而保證治療效果，改善醫(yī)療關(guān)系，該模式值得在其他疾病護(hù)理中推廣與應(yīng)用。但是我國的CCM還處于起步階段，CCM成員僅限同科室醫(yī)務(wù)人員，或者跨學(xué)科協(xié)作[13]，臨床效果較局限。且隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生的需求日益增加，CCM應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生部門的合作，充分利用社區(qū)資源，節(jié)約醫(yī)療資源[14-15]。這些有待于在以后的研究和實(shí)踐中進(jìn)一步完善。