余 鵬，余 飛，舒 平

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)壽醫(yī)院眼科，重慶 401220)

青光眼和白內(nèi)障是常見(jiàn)的致盲性眼病之一，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，青光眼的患者常常也合并有白內(nèi)障。小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入術(shù)是治療青光眼合并白內(nèi)障經(jīng)濟(jì)、有效、安全的手術(shù)方式。手術(shù)分為單切口和雙切口2種術(shù)式，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，單切口術(shù)式因手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出濾過(guò)道加之超聲乳化能量的影響，術(shù)后濾過(guò)道易瘢痕化而影響眼壓的控制[1]，雙切口術(shù)式因手術(shù)切口的增加對(duì)角膜屈光和內(nèi)皮數(shù)量有一定影響。為觀察不同切口對(duì)眼壓和角膜的影響及臨床效果等，選取本院2016—2018年采用單、雙切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的白內(nèi)障合并原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)患者為隨訪對(duì)象，并對(duì)比分析其臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析本院從2016年1月至2018年12月收治的白內(nèi)障合并PACG患者63例(74眼)的臨床資料。將患者隨機(jī)分為A(單切口)、B(雙切口)組兩組。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為PACG，動(dòng)態(tài)房角鏡檢查房角關(guān)閉大于或等于180°，同時(shí)合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障并符合白內(nèi)障手術(shù)指征，降眼壓藥物大于或等于3種，不能控制眼壓。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性青光眼、其他類(lèi)型的白內(nèi)障，排除有內(nèi)眼手術(shù)病史、淚囊炎、瞼外翻、嚴(yán)重的干眼癥及其他眼表疾病和角膜內(nèi)皮細(xì)胞低于800/mm2。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前降眼壓：常規(guī)予以降眼壓及縮瞳孔治療，全身予以地塞米松10 mg/d靜脈滴注。如上述方法降壓效果差，予以前房穿刺降眼壓。(2)術(shù)前眼科檢查：眼壓降至正?；蚪悄は鄬?duì)透明后予以靜態(tài)和動(dòng)態(tài)房角鏡檢查。完善角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度、人工晶狀體屈光度、眼科B超、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼壓測(cè)定等眼科檢查。(3)術(shù)前常規(guī)檢查：血液生化檢查、心電圖及胸部X線片檢查等。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前眼壓大于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者，術(shù)前30 min，按照6～7 mL/kg體重計(jì)算出20%甘露醇用量于30 min內(nèi)靜脈滴注。術(shù)前15 min用復(fù)方托吡卡胺散瞳，以0.4%奧布卡因滴眼液表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，以5%的聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，在需要行小梁切除術(shù)處用1%利多卡因行結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.2.1A組 在10～11點(diǎn)鐘位做一穹隆為基底的結(jié)膜瓣，適當(dāng)鞏膜止血。在該區(qū)鞏膜做一角膜緣為基底1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣，上邊3 mm，角膜緣邊4 mm，高3 mm。分離鞏膜瓣至透明角膜1 mm。在1點(diǎn)鐘位透明角膜緣做1 mm切口，向前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉。用穿刺刀在鞏膜瓣下做3 mm的主切口，隧道長(zhǎng)1 mm。再次前房注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)型撕囊，直徑5 mm。水分離分層并乳化晶狀體及吸出皮質(zhì)，注入透明質(zhì)酸鈉于囊袋植入折疊人工晶狀體，吸出透明質(zhì)酸鈉。切除3 mm×2 mm小梁及透明角膜。做一孔徑稍比造瘺口大的三角形虹膜周切孔。間斷縫合鞏膜瓣。于側(cè)切口注入復(fù)方氯化鈉，觀察鞏膜瓣濾過(guò)情況及前房穩(wěn)定情況。嚴(yán)密間斷縫合結(jié)膜瓣并遮蓋透明角膜1 mm。結(jié)膜注射0.3 mL阿托品注射液，并用妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼。

1.2.2.2B組 鞏膜瓣切口位于12點(diǎn)鐘位，主切口11點(diǎn)鐘位，側(cè)切口1點(diǎn)鐘位。其他方法同A組。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后全身用地塞米松10 mg靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3 d。阿托品注射液原液滴術(shù)眼，每天3次，連續(xù)7 d。停用所有降眼壓藥物。術(shù)后第1天開(kāi)放術(shù)眼，以妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，角膜水腫者用50%葡萄糖滴眼，每小時(shí)1次，至患者角膜水腫消退。

1.2.4觀察數(shù)據(jù)收集 (1)視力：記錄術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月最佳矯治視力。(2)眼壓：用非接觸眼壓計(jì)記錄術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月的眼壓(如果因角膜水腫原因未測(cè)出眼壓使用壓陷式眼壓計(jì)測(cè)量)。(3)角膜散光：用拓普康K800測(cè)量出術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月的角膜曲率，測(cè)出散光度。(4)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)：用天津索維角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)SW-7000記錄術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量。(5)用尼德克AL-scanl儀測(cè)量中央前房深度(CCT)、中央角膜厚度(ACD)及眼軸長(zhǎng)度，分別記錄術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的數(shù)據(jù)。

1.2.5手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) (1)完全成功：未使用任何抗青光眼藥物，眼壓小于21 mm Hg。(2)部分成功：使用1～3種抗青光眼藥物，眼壓小于21 mm Hg。(3)失?。菏褂么笥?種抗青光眼藥物，眼壓大于或等于21 mm Hg。

2 結(jié) 果

2.1最佳矯正視力 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間最佳矯正視力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后最佳矯正視力比較[n]

2.2手術(shù)成功率 術(shù)后3個(gè)月，兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.743,P=0.690)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后手術(shù)成功情況比較[n(%)]

2.3眼壓 與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月眼壓均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間術(shù)后各時(shí)間眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 兩組眼壓方差分析

表5 兩組手術(shù)前后眼壓比較

2.4角膜散光 與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜散光均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組術(shù)后各時(shí)間角膜散光比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6、7。

表6 兩組角膜散光方差分析

2.5角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 使用重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)的球?qū)ΨQ(chēng)檢驗(yàn)分析不滿(mǎn)足球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)(P<0.05)，說(shuō)明重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性，故采用多元方差分析結(jié)果。與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而B(niǎo)組術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜內(nèi)皮丟失較A組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8、9。

表7 兩組手術(shù)前后角膜散光比較

表8 兩組角膜內(nèi)皮方差分析

表9 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)

2.6CCT、ACD、眼軸長(zhǎng)度 與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后3個(gè)月ACD無(wú)明顯變化，而兩組CCT均增加，眼軸長(zhǎng)度均變短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后3個(gè)月ACD、CCT、眼軸長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表10。

表10 兩組手術(shù)前后CCT、ACD、眼軸長(zhǎng)度比較

2.7并發(fā)癥 兩組間各種并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表11。

表11 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

PACG是我國(guó)最常見(jiàn)的不可逆性致盲性眼病之一[2]。隨著對(duì)PACG研究的深入，學(xué)者認(rèn)為晶狀體和脈絡(luò)膜是發(fā)病的主要因素[3]。晶狀體厚度隨著年齡的增加而增厚，晶狀體位置前移，導(dǎo)致瞳孔阻滯和房角關(guān)閉[4]。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日益成熟，為治療PACG提供了新的途徑，甚至采用透明人工晶狀體摘除術(shù)治療PACG[5]。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，PACG合并有年齡相關(guān)性的白內(nèi)障病例日益增多，白內(nèi)障、青光眼聯(lián)合手術(shù)是目前比較有效的治療方法，通常有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離[6-7]或聯(lián)合小梁切除術(shù)[8-9]。其中超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)是治療白內(nèi)障合并青光眼有效、經(jīng)濟(jì)、安全的術(shù)式。該術(shù)式具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、組織損傷輕等優(yōu)點(diǎn)。

青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)有單切口和雙切口2種術(shù)式，本研究旨在觀察2種術(shù)式臨床療效和安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，單切口和雙切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)均能有效控制眼壓，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往有研究表明，單切口和雙切口白內(nèi)障聯(lián)合青光眼手術(shù)術(shù)后角膜散光度均增加，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)2種術(shù)式角膜散光度相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)單切口和雙切口組的角膜散光度數(shù)較術(shù)前均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組的角膜散光度數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明切口數(shù)量的增加對(duì)術(shù)后角膜散光影響不大，這也與之前的研究結(jié)果相似[11]。

角膜內(nèi)皮功能的完整性是角膜能維持其透明的重要因素之一。而角膜內(nèi)皮數(shù)量減少時(shí)常會(huì)引起角膜水腫而導(dǎo)致視力下降[12]，在白內(nèi)障超聲乳化過(guò)程中，超聲能量會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生一定的損傷而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮減少，那么單切口和雙切口術(shù)式對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷是否有差異？本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6個(gè)月單切口和雙切口的角膜內(nèi)皮數(shù)量均減少，而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)雙切口角膜內(nèi)皮丟失數(shù)量較單切口多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果說(shuō)明雙切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)較單切口術(shù)式對(duì)角膜內(nèi)皮的影響更大，這也與之前的研究結(jié)果相似[13-15]。

另外，本研究還比較了2種手術(shù)方式對(duì)CCT、ACD、眼軸的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，單切口和雙切口術(shù)式對(duì)ACD并無(wú)影響。單切口組(A組)和雙切口組(B組)術(shù)后3個(gè)月CCT及眼軸與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而單切口組與雙切口組比較并無(wú)明顯變化。這主要是因?yàn)槿斯ぞ铙w較自身晶狀體相比較薄，虹膜后退且游離于人工晶體前，導(dǎo)致CCT增加，房角寬度明顯增加，而此變化有效地改善了瞳孔阻滯，能夠從青光眼發(fā)病機(jī)制上延緩疾病的進(jìn)展。

綜上所述，本研究表明，單切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)較雙切口聯(lián)合術(shù)對(duì)角膜散光度數(shù)的影響更小，對(duì)角膜內(nèi)皮的損害更輕，可能成為白內(nèi)障合并PACG患者手術(shù)的更佳選擇。