李亞敏，王瑞婷，王瑛瑛

肝癌是腫瘤科常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，危害極大。臨床上，以原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)為主[1，2]。PLC的具體發(fā)病原因尚不清晰，但在長(zhǎng)期的研究中發(fā)現(xiàn)PLC的發(fā)病可能與肝硬化和病毒性肝炎有關(guān)。目前，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢(shì)[3，4]，每年因PLC死亡的患者高達(dá)38萬(wàn)人[5]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是現(xiàn)階段治療PLC的重要方法，可通過(guò)化學(xué)藥物控制腫瘤進(jìn)展、緩解臨床癥狀，然而該治療方法的操作具有一定的難度，對(duì)腫瘤鄰近重要器官可能有一定的不利影響或?qū)δ[瘤的殺滅效果并不滿意[6，7]。冷循環(huán)頻射消融術(shù)是治療惡性腫瘤的方法之一。近年來(lái)，隨著儀器設(shè)備和操作技術(shù)的改進(jìn)，該技術(shù)已在臨床上獲得了較好的治療效果。本研究采取冷循環(huán)射頻消融術(shù)治療PLC患者，也獲得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年4月～2019年4月我院收治的PLC患者94例，男49例，女45例；年齡28～65歲，平均年齡為(56.3±6.3)歲。PLC診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年)》的標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)因其它疾病有過(guò)重大外科手術(shù)，對(duì)本研究治療方法不耐受者、非PLC、預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3個(gè)月、患有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病或嚴(yán)重的心腦血管疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為射頻消融治療47例和TACE治療47例，兩組性別、年齡和病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究開(kāi)展之初上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并通過(guò)審核，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 在TACE治療時(shí)，患者取仰臥位，全身麻醉，采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈、插管，置入5F動(dòng)脈鞘，將5F RH導(dǎo)管送至腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈，使用Philips PD20型平板血管造影系統(tǒng)行數(shù)字減影血管造影檢查，確定腫瘤位置、大小、供血?jiǎng)用}，注入按1∶1比例配置的碘化油(上海萬(wàn)代制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151102)與表柔比星[輝瑞制藥(無(wú)錫)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150906]混懸乳液或加用明膠海綿(金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：20150722)栓塞。隨后，再次行數(shù)字減影血管造影檢查，觀察腫瘤的血供情況。當(dāng)腫瘤血供被阻斷后，拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)行止血、包扎；在行射頻消融治療時(shí)，在彩超引導(dǎo)下接受冷循環(huán)射頻消融治療，使用TM-RFTI1型冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)(江蘇天馬高科技有限責(zé)任公司)，包含射頻源、蠕動(dòng)泵、冷循環(huán)電極、中性電極板。使用Philips超聲診斷儀或日本生產(chǎn)的ALOKAα10型彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，在手術(shù)前15 min，給予哌替啶(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150724)50 mg和非那根(天方藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20111009)25 mg肌肉注射。應(yīng)用2%利多卡因(山東圣魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110802)行局部麻醉。對(duì)于腫瘤直徑<3 cm的病灶，采取1針穿刺，反之則采取多針穿刺，采用多點(diǎn)消融的空間布針?lè)桨?。在腫瘤消融過(guò)程中，遵循由深至淺的原則，治療面積包括病灶及其周邊1～2 cm組織；對(duì)于位于左肝的病灶，選擇經(jīng)左肋弓內(nèi)側(cè)進(jìn)針，對(duì)于位于右肝的病灶，選擇右腋前或腋中線進(jìn)針，在進(jìn)針完畢后使用彩超檢查射頻電極的位置。確定位置準(zhǔn)確后，開(kāi)啟冷循環(huán)泵，以阻抗模式行射頻消融治療。在治療過(guò)程中，每個(gè)點(diǎn)治療時(shí)間為12 min。隨后，再依據(jù)病灶消融情況，選擇調(diào)整電極位置，行多次追加治療。在治療結(jié)束拔針時(shí)以手動(dòng)模式在35 w條件下緩慢退針，行針道消融。術(shù)中靜脈滴注曲馬多(辰欣藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100930)300 mg維持止痛。對(duì)伴有慢性呼吸道疾病的患者，在術(shù)前加用可待因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20121024)0.3 mg，以避免術(shù)中咳嗽。

1.3 臨床療效 參照RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)[9]分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和疾病進(jìn)展。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用DPP型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg，美國(guó)Bectond-Dickinson公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療后3個(gè)月復(fù)查，射頻消融治療組疾病控制率顯著高于TACE治療組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組肝功能和外周血Treg細(xì)胞百分比比較 在治療3個(gè)月，射頻消融治療組血清ALT和ALP水平及外周血Treg細(xì)胞百分比顯著低于TACE治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TACE治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組臨床療效[n，(%)]比較

表2 兩組肝功能及外周血Treg細(xì)胞比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n，(%)]比較

3 討論

PLC源自肝臟的上皮或間葉組織，在發(fā)病之初臨床癥狀并不明顯。隨著疾病進(jìn)展，部分患者會(huì)表現(xiàn)出肝區(qū)疼痛、下肢水腫等臨床癥狀，對(duì)患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[10，11]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是現(xiàn)階段治療PCL的方法之一。雖然在治療過(guò)程中能夠在一定程度上控制疾病的進(jìn)展，但在部分患者中對(duì)癌細(xì)胞的殺滅效果并不滿意，不利于患者預(yù)后的改善。冷循環(huán)射頻消融術(shù)是介入治療的一種，在惡性腫瘤患者中已取得了良好的治療效果，受到了較多臨床醫(yī)師的關(guān)注[12，13]。

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是治療PLC的方案之一。該方法通過(guò)化療藥對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺滅，進(jìn)而達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的，已有較多的學(xué)者對(duì)其治療效果進(jìn)行了報(bào)道[14，15]。本研究在進(jìn)行射頻消融治療時(shí)，在彩超的幫助下確定腫瘤的位置、大小等信息，并實(shí)施冷循環(huán)射頻消融術(shù)，使用冷凍灌注液冷卻電極對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅，在殺滅過(guò)程中依據(jù)腫瘤位置的深淺由深至淺對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺滅。同時(shí)，在拔針的過(guò)程中還對(duì)針道進(jìn)行消融，避免了癌細(xì)胞經(jīng)針道轉(zhuǎn)移的可能。本研究結(jié)果表明，射頻消融治療后疾病控制率為89.4%，顯著高于TACE治療的72.3%，提示冷循環(huán)射頻消融術(shù)用于PLC患者能夠提高臨床治療效果。這一研究結(jié)論與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果能相互印證[16]。

治療后，射頻消融治療組血清ALT、ALP和血Treg細(xì)胞百分比顯著低于治療前，也比TACE治療組低，表明冷循環(huán)射頻消融術(shù)治療PLC患者能夠改善患者肝功能指標(biāo)，降低Treg細(xì)胞比率[17，18]。本研究射頻消融治療患者經(jīng)冷循環(huán)射頻消融術(shù)治療后癌細(xì)胞的增殖和侵襲能力可能得到了抑制，患者肝功能得到恢復(fù)。外周血Treg細(xì)胞是現(xiàn)階段臨床研究的熱門課題，一般認(rèn)為Treg細(xì)胞水平的高低能夠反映患者的預(yù)后，往往Treg細(xì)胞低水平代表了惡性腫瘤患者良好的預(yù)后。射頻消融治療患者血清ALT、ALP和Treg細(xì)胞降低更加顯著，可能是該治療對(duì)肝臟的損傷比較小。

另外，在術(shù)后的并發(fā)癥觀察中，射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TACE治療，可見(jiàn)冷循環(huán)射頻消融術(shù)治療PLC患者安全有效，并在降低術(shù)后并發(fā)癥方面表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。冷循環(huán)射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低可能是在彩超幫助下手術(shù)定位準(zhǔn)確，可避免對(duì)其它組織產(chǎn)生損傷，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生[19，20]。

綜上所述，冷循環(huán)射頻消融術(shù)治療PLC患者能夠提高臨床治療效果，降低血清ALT、ALP和外周血Treg細(xì)胞百分比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究仍存在一些不足，可能會(huì)對(duì)后期研究研究的開(kāi)展產(chǎn)生一定的影響，比如納入樣本量較少、納入患者的腫瘤臨床分期、病灶大小和組織學(xué)分級(jí)等不明，未能對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪。因此，在后續(xù)的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，開(kāi)展多中心的研究，以期為采用冷循環(huán)射頻消融術(shù)治療PLC患者提供更加詳細(xì)和可信的資料。