陳 忻，趙 琴，余 陽

（上海郵電醫(yī)院藥劑科，上海 200040）

醫(yī)院藥劑科人員是連接“醫(yī)護(hù)患”非常重要的紐帶，特別是門診西藥房，更是肩負(fù)著“醫(yī)護(hù)患”溝通的重大責(zé)任。從醫(yī)院的管理角度來看，我院于2019 年年底醫(yī)院前置審方軟件的引入，藥劑人員在有了一個(gè)良好的信息平臺(tái)的同時(shí)，也需要藥劑人員具備一個(gè)良好的溝通能力，無論是與患者的溝通，還是與醫(yī)護(hù)人員的溝通，都需要一個(gè)良性發(fā)展，彼此相互尊重，平等交流[1]。研究表明[2]，良好的交流溝通對(duì)于取得最佳治療效果和提高藥師職業(yè)角色滿意度起著至關(guān)重要的作用。從科室角度來說，藥劑人員工作時(shí)的責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)工作的推諉懈怠、“醫(yī)護(hù)患”溝通缺乏耐心，是引發(fā)“醫(yī)護(hù)患”矛盾的導(dǎo)火索[3]。藥劑人員需要與系統(tǒng)攔截下來的處方醫(yī)生進(jìn)行良性溝通，需要與人工審方有問題的處方醫(yī)生進(jìn)行良性溝通，藥劑人員的溝通能力與處方的合格率息息相關(guān)[4]。從人才培養(yǎng)角度來看，藥劑人員平時(shí)的工作側(cè)重于藥物的調(diào)劑與用藥交代，為了提高與“醫(yī)護(hù)患”的溝通，需要充分調(diào)動(dòng)工作主動(dòng)性，增強(qiáng)專業(yè)的理論知識(shí)及專業(yè)水平。品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC）簡(jiǎn)稱品管圈，它是由處在同一工作現(xiàn)場(chǎng)、同一工作性質(zhì)相似的基層人員，自發(fā)自動(dòng)地進(jìn)行維持和改善所組成的小組[5]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。本研究主要探討品管圈在提升我院門診西藥房處方合格率中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將上海市上海郵電醫(yī)院門診西藥房作為品管圈活動(dòng)目標(biāo)科室，選取2019 年1～12 月的處方共計(jì)68970 張，其中不合格處方記錄15450 條，作為活動(dòng)前組；另選取2020 年1～6 月的處方共計(jì)39480 張，其中不合格處方記錄7890 條，作為活動(dòng)后組。

1.2 成立品管圈小組 全體成員利用頭腦風(fēng)暴法，各自表述圈名圈徽的意義，最終采用評(píng)價(jià)法，確定圈名為“藥管圈”，并確定圈徽。品管活動(dòng)由藥劑科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)方向把控及技術(shù)指導(dǎo)工作。門診的8位藥師全部參與活動(dòng)，選取其中2 位作為正副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)主要具體事務(wù)。

1.3 主題選定 全體成員開展了頭腦風(fēng)暴，并結(jié)合檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)，提出了7 個(gè)當(dāng)前工作中需要解決的問題。采用評(píng)價(jià)法，最終確定“通過提升溝通能力提高處方合格率”作為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.4 活動(dòng)計(jì)劃擬定 根據(jù)PDCA 循環(huán)原則，制作甘特圖，按計(jì)劃此次品管圈為時(shí)6 個(gè)月，為保證實(shí)施的計(jì)劃能按時(shí)順利進(jìn)行，詳細(xì)計(jì)劃每周的活動(dòng)重點(diǎn)及負(fù)責(zé)人，并確保每周至少有1 次品管圈主題會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容有記錄，確認(rèn)實(shí)施進(jìn)展及成果。

1.5 現(xiàn)況把控 回顧性分析2019 年全年間的處方共計(jì)68970 張，其中不合格處方記錄15450 條，處方不合格率為22.40%。利用查檢表進(jìn)一步分析2019 年下半年藥劑科引入前置審方軟件后，在開方系統(tǒng)上攔截的不合格處方情況。根據(jù)“二八”法則，“適應(yīng)癥不合理”“用法用量不適宜”為控制重點(diǎn)。

1.6 目標(biāo)值設(shè)定 門診西藥房處方不合格率=單位時(shí)間內(nèi)的不合格處方/同期的所有處方數(shù)×100%。通過8 位圈員工作年資、學(xué)歷及品管圈經(jīng)驗(yàn)值進(jìn)行計(jì)算，得出圈能力為43.60。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力）=77.60%+（1-77.60%）×43.55% ×43.60=77.60% +22.40% ×43.55% ×43.60=77.60%+4.25%=81.85%。目標(biāo)值設(shè)定：至2020 年6月，將門診處方合格率從改善前的77.6%提升到81.85%，改善幅度=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=（81.85%-77.,0%）/77.64%=5.47%。

1.7 原因分析 在解析過程，通過頭腦風(fēng)暴活動(dòng)，將所有門診處方不合格率大于2%原因共計(jì)14 條：從醫(yī)生、藥師、患者以及其他四個(gè)方面分別進(jìn)行分析并做成魚骨圖，再由圈員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，選出主要要因。門診西藥房處方不合格率大于2%原因的魚骨圖見圖1。

圖1 門診西藥房處方不合格率大于2%原因的魚骨圖

1.7.1 要因分析 運(yùn)用團(tuán)隊(duì)共識(shí)法，圈員對(duì)各項(xiàng)原因按5-3-1 評(píng)分法[6]進(jìn)行打分，每項(xiàng)最高分5 分，一般3 分，不好1 分，總計(jì)35 分，根據(jù)“二八法則”，大于28 分為真因。選定處方不合格率大于2%的真因?yàn)椋核帋煹臏贤芰τ写岣?、醫(yī)師對(duì)藥物的適應(yīng)癥不熟知、藥師的工作積極性及業(yè)務(wù)水平有待提高。

1.7.2 真因驗(yàn)證 遵循三現(xiàn)原則，運(yùn)用5W2H 方法[7]對(duì)2020 年1～6 月共計(jì)39480 張?zhí)幏剑渲胁缓细裉幏接涗?890 條，作為真因驗(yàn)證，將處方不合格的原因進(jìn)行歸類分析：藥師的溝通能力有待提高、醫(yī)師對(duì)藥物的適應(yīng)癥不熟知、藥師的工作積極性及業(yè)務(wù)水平有待提高為問題發(fā)生的真因。

1.8 對(duì)策擬定與整合 針對(duì)檢出的3 條真因，就每條真因擬定至少2 項(xiàng)對(duì)策，再由圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)分，最后根據(jù)“二八法則”選定合適對(duì)策，并將相似的進(jìn)行合并，總結(jié)為3 大最終對(duì)策，確定對(duì)策為永久性有效對(duì)策。

1.8.1 建立門診提升溝通能力品管圈主題小組 由門診業(yè)務(wù)骨干出任組長(zhǎng)，組長(zhǎng)定期與組員召開工作會(huì)議，傾聽一線藥劑人員的“巧思妙想”并給予積極采納，而不是由“領(lǐng)導(dǎo)”強(qiáng)行壓制下來的“拍腦袋制定政策”，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)成員的工作主動(dòng)性和主人翁歸屬感，如果由于隨意溝通導(dǎo)致衍生出一系列問題，進(jìn)行登記分析，并在工作會(huì)議中討論，完善并健全“門診提升溝通力提高處方合格率”的管理制度，確保一旦因“由處方問題溝通不暢”引發(fā)的矛盾，信息情況第一時(shí)間自下而上傳達(dá)。

1.8.2 開展溝通技能培訓(xùn)、專業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn) 專業(yè)的溝通技能培訓(xùn)后鼓勵(lì)學(xué)以致用，如藥師每日對(duì)門診所開處方全面進(jìn)行檢查點(diǎn)評(píng)，如發(fā)現(xiàn)問題可以馬上針對(duì)用藥處方中不合理的地方同患者的處方醫(yī)師進(jìn)行溝通。藥師同臨床醫(yī)師溝通時(shí)，應(yīng)注意語言藝術(shù)和態(tài)度，盡可能讓臨床醫(yī)師能夠從心里和思想接受并改正。藥劑人員積極參加不定期的高品質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)交流，盡可能多地了解新政策、新制度、新技術(shù)，醫(yī)院內(nèi)部鼓勵(lì)科室內(nèi)部的交流，與各方面進(jìn)行多層次、多方位的溝通和協(xié)調(diào)，及時(shí)傳播重要的醫(yī)療動(dòng)向和重大的業(yè)務(wù)流程變化，為各部門在具體項(xiàng)目中的良好合作奠定基礎(chǔ)。

1.8.3 藥事會(huì)（處方點(diǎn)評(píng)小組）定期分析匯總 藥師后臺(tái)分析歸類的處方存在問題，及時(shí)解決遺留或新出現(xiàn)的用藥情況，對(duì)臨床各個(gè)科室提出的超說明書用藥問題進(jìn)行審核通過，并及時(shí)更新前置審方軟件。持續(xù)跟蹤那些處方不合格率下滑的?？?，做好臨床科主任、醫(yī)生合理用藥宣傳工作，通過醫(yī)生醫(yī)技大會(huì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行藥品培訓(xùn)及考核，著重對(duì)西醫(yī)進(jìn)行中（成）藥，中醫(yī)對(duì)西藥的前置處方培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處下發(fā)文件，對(duì)于不合格處方的醫(yī)生進(jìn)行每月月底績(jī)效考核，處方的合格率直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)前后成果驗(yàn)證 與活動(dòng)前比較，處方合格率上升至98.20%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為120.00%（目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=實(shí)際達(dá)標(biāo)值/設(shè)定目標(biāo)達(dá)標(biāo)值×100=98.20/81.85×100=120.00%）達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)?；顒?dòng)后，藥劑師工作責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)力、解決問題能力、積極性、品管手法、團(tuán)隊(duì)和諧、團(tuán)隊(duì)凝聚評(píng)分高于活動(dòng)前，其中溝通協(xié)調(diào)力改善程度最佳，見表1。

2.2 形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)圖 制定出了門診西藥房審方作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流程書，此標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)圖納入門診西藥房日常工作的考核中，見圖2。

表1 活動(dòng)前后無形效果比較（n，分）

圖2 門診西藥房審方作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流程圖

3 討論

醫(yī)院藥劑科人員是連接“醫(yī)護(hù)患”非常重要的紐帶，特別是門診西藥房，更是肩負(fù)著“醫(yī)護(hù)患”溝通的重大責(zé)任。當(dāng)藥師對(duì)自身工作產(chǎn)生了很嚴(yán)重的倦怠感，并陷入深深的自卑感時(shí)，就不愿意與不合格處方醫(yī)生主動(dòng)取得聯(lián)系與溝通，因此提升溝通力與處方的合格率密切相關(guān)。

處方點(diǎn)評(píng)作為對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一種方法，對(duì)保證臨床用藥安全起到了積極的推動(dòng)作用[8]。品管圈是由同一工作場(chǎng)所的5～12 人為了解決現(xiàn)場(chǎng)工作問題，提升工作績(jī)效，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)。有研究表明[9]，QCC 作為以人為本的、新興的、符合臨床特點(diǎn)的管理模式，已逐步成為醫(yī)院管理的重要組成部分。研究表明[10]，QCC 活動(dòng)能夠有效提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，在提升門診中藥房處方合格率的應(yīng)用中具有重要作用。本研究通過開展以“提升溝通力來提高門診西藥房處方合格率”為主題的品管圈活動(dòng)，使其由改善前的77.60%升至98.20%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為120.00%，并制定了3 項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容和1 套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，與倪紅梅等[11]研究結(jié)果一致，該研究顯示，通過品管圈活動(dòng)的開展，門診處方合格率由活動(dòng)前的87.3%提高到改善后的94.6%，且提高了圈員的團(tuán)隊(duì)精神，促進(jìn)了醫(yī)生合理用藥,提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)活動(dòng)后，藥劑師工作責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)力、解決問題能力、積極性、品管手法、團(tuán)隊(duì)和諧、團(tuán)隊(duì)凝聚評(píng)分高于活動(dòng)前，其中溝通協(xié)調(diào)力改善程度最佳。并針對(duì)“防止不合格處方超過2%”制定了工作流程，納入門診西藥房日常工作的考核中，通過人工雙復(fù)核處方，有效提高門診處方合格率。謝思思等[12]研究也表明，團(tuán)隊(duì)成員在同一層次橫歸類，就可以從個(gè)人單一的焦點(diǎn)走出來，看到了更多的可能性，工作也有了積極主動(dòng)性。提示成功的品管圈活動(dòng)對(duì)于患者取得最佳治療效果和藥師提高職業(yè)角色滿意度起著至關(guān)重要的作用。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可有效提高門診西藥房處方合格率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)和諧度和圈員們工作積極性、責(zé)任心以及溝通協(xié)調(diào)能力。