趙 飛，曾憲芬，高 薇

（武漢市漢陽區(qū)婦幼保健院超聲科，湖北 武漢 430050）

子宮內膜病變（endometrial lesions）是中老年女性常見病與多發(fā)病，主要包括良性病變和惡性病變，其中良性病變臨床預后較好，惡性病變以子宮內膜癌最為常見，且多以絕經后女性為主，中晚期預后較差，5 年生存率不足30%，故早期子宮內膜病變的鑒別和診斷具有重要的意義[1，2]。目前，診斷性刮宮是子宮內膜病變患者診斷的初步方法，但操作相對有創(chuàng)，對患者造成較大的身體和心理痛苦，并且診斷性刮宮的實施前提多是以患者具備相應的臨床癥狀或子宮存在回聲不均勻、異常回聲等情況，且具有一定的漏診率[3，4]，故診斷性刮宮在早期子宮內膜病變種類篩查、鑒別和診斷中應用相對局限，無法廣泛普及。近年來，隨著超聲技術的不斷革新與發(fā)展，超聲診斷廣泛應用于婦科疾病的篩查與診斷中，陰道多普勒超聲即是其中主要的無創(chuàng)檢查方法，但目前陰道多普勒超聲在子宮內膜病變鑒別與診斷中的應用價值尚未完全明確。本研究主要探討陰道多普勒超聲相關參數(shù)在子宮內膜病變性質診斷中的應用價值。現(xiàn)研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年2 月武漢市漢陽區(qū)婦幼保健院收診的疑似子宮內膜病變，擬行宮腔鏡檢查的患者261 例。納入首次就診、年齡＞18 歲、具有陰道出血或下腹痛或白帶過多等臨床癥狀、精神及意識狀態(tài)正常、言語能力正常、均完成病理學及陰道多普勒超聲檢查者。排除妊娠及哺乳期婦女、嚴重精神或實質性臟器疾病、已明確臨床診斷、研究順從性差、自動放棄退出者。年齡37～69歲，平均年齡（54.67±8.02）歲。病程3～27 月，平均病程（16.42±3.16）月；婚姻狀況：已婚237 例，未婚24例。所有患者均對研究知情并自愿參與。

1.2 方法 陰道超聲檢查：囑患者檢查前排尿，平臥并取截石位，采用西門子ACUSON X700 超聲診斷系統(tǒng)，EC9-4 陰道超聲探頭，頻率設置7.5 MHz，探頭前端涂抹耦合劑，并套超薄避孕套后緩慢進入陰道，至穹隆部后實施相關指標的檢查，記錄病灶位置、大小，詳細觀察病灶處回聲特點、血流狀態(tài)、積液等，測量子宮內膜厚度、病灶動脈阻力指數(shù)（ARI）、卵巢動脈舒張末期流速（EDV）、收縮期峰值流速（PSV）。所有患者均由同一經驗豐富的B 超檢驗師完成操作。所有患者完成陰道超聲檢查后均擇期行宮腔鏡下病灶定位活檢或手術切除送病理檢驗，病理檢查由我院病理科完成。

1.3 觀察指標 分析陰道超聲檢查結果及影像特征，比較陰道超聲檢查及病理檢查結果的一致性。以病理檢查結果為金標準，比較良惡性診斷患者陰道超聲指標差異；Logistic 回歸分析觀察惡性子宮內膜病變的危險因素；ROC 曲線分析觀察陰道超聲相關指標診斷惡性子宮內膜病變的臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗，頻數(shù)小于5 采用Fisher 精確檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間行t檢驗，多組間行單因素（F）分析；陰道超聲與病理診斷子宮內膜病變的一致性采用Kappa 檢驗；二元Logistic 回歸分析觀察惡性子宮內膜病變的危險因素，ROC 曲線分析繪制各指標診斷惡性子宮內膜病變的線下面積（AUC）。P＜0.05 為差異符合統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道超聲檢查結果及影像特征 陰道超聲檢查結果及影像特征見表1。

2.2 陰道超聲檢查及病理診斷結果一致性檢驗 病理診斷正常子宮63 例（24.14%）、子宮內膜息肉92例（35.25%）、子宮內膜增生49 例（18.77%）、宮黏膜下肌瘤30 例（11.50%）、子宮內膜癌27 例（10.34%），結果顯示，陰道多普勒超聲診斷子宮內膜病變與病理診斷具有較好的一致性，Kappa 值=0.879，見表2。

2.3 子宮內膜病變患者陰道超聲特征分析 各類型子宮內膜病變血流狀態(tài)分布、有無積液分布、子宮內膜厚度、ARI、EDV 和PSV 存在明顯差異（P＜0.05），且子宮內膜癌血流狀態(tài)分布、有無積液分布、子宮內膜厚度、EDV 和PSV 均高于其他類型的子宮內膜病變，ARI 低于其他類型的子宮內膜病變（P＜0.05），見表3。

表1 陰道超聲檢查結果及影像特征[n（%）]

表2 陰道超聲檢查與病理診斷結果一致性檢驗（n）

表3 子宮內膜病變患者陰道超聲特征分析（n，±s）

表3 子宮內膜病變患者陰道超聲特征分析（n，±s）

注：*為Fisher χ2

2.4 惡性子宮內膜病變的危險因素 以子宮內膜增生及子宮內膜癌作為子宮內膜惡性病變，血流狀態(tài)（有=1，無=0），積液（有=1，無=0），子宮內膜厚度（≥10.05 mm=1，＜10.05 mm=0）、ARI（≥0.60=1，＜0.60=0）、EDV（≥7.43 cm/s=1，＜7.43 cm/s=0）、PSV（≥16.83 cm/s=1，＜16.83 cm/s=0），Logistic 回歸分析結果顯示，子宮內膜厚度≥10.05 mm 和PSV≥16.83 cm/s 是子宮內膜惡性病變的危險因素，ARI＜0.60 是其保護因素（P＜0.05），見表4。

2.5 陰道超聲診斷子宮內膜惡性病變的ROC 曲線分析 將子宮內膜厚度、ARI、PSV 按照多因素方程=因子1×β1+因子2×β2+因子3×β3+常量計算三個因子的綜合值并以此繪制ROC 工作曲線，結果顯示，將三指標綜合診斷子宮內膜惡性病變診斷價值最高，結果見表5 和圖1。

表4 子宮內膜惡性病變陰道超聲相關指標的Logistic 回歸分析

表5 陰道超聲診斷子宮內膜惡性病變的ROC 曲線分析

圖1 陰道超聲診斷子宮內膜惡性病變的ROC 曲線分析

3 討論

子宮內膜病變是目前嚴重威脅女性身心健康的常見疾病之一，具有較高的發(fā)病率，尤以絕經后女性最為常見[5]。研究顯示[6]，近年來，子宮內膜病變患病率呈現(xiàn)上升趨勢，并且由于子宮內膜病變存在一定的癌變風險，故早期的篩查和診斷對患者早期干預措施具有重要的意義[7]。診斷性刮宮對子宮內膜病變的鑒別和診斷具有一定的臨床意義，但其有創(chuàng)性極大程度限制了臨床的應用和早期疾病的篩查，故尋求便捷、安全且低痛苦的有效診斷方式成為現(xiàn)階段臨床關注和研究的重點內容[8]。

近年來，超聲影像技術不斷發(fā)展，各類探頭的研發(fā)進一步擴大了超聲在臨床的應用，并且診療過程方便、快捷、無痛且安全，可對組織和器官及其病灶結構、大小、血流動力學特征等進行測量和診斷，圖像清晰，易被臨床患者及健康體檢者所接受。陰道多普勒超聲直接進入陰道對子宮及其他盆腔器官進行檢測，有效降低了腹壁、腸道等多種因素的影響，更加清晰、直觀的呈現(xiàn)盆腔器官及病灶結構，在婦科疾病的診療中應用廣泛[9]。本研究應用陰道多普勒超聲對子宮內膜病變進行篩查、鑒別與診斷，發(fā)現(xiàn)陰道多普勒超聲和病理診斷子宮內膜病變的一致性K值為0.879，一方面提示陰道多普勒超聲在診斷子宮內膜病變中與病理診斷具有較高的一致性，另一方面從數(shù)據(jù)可以看出子宮內膜息肉是子宮內膜病變中的常見類型，與商敏等[10]和鞠蕊等[11]研究報道一致。此外，本研究子宮內膜癌篩出率為10.34%，低于李晨等[12]認報道（27.6%），與婁迎閣等[13]研究報道（13.33%）基本一致。

本研究結果顯示，各類型子宮內膜病變血流狀態(tài)分布、有無積液分布、子宮內膜厚度、ARI、EDV 和PSV 存在明顯差異，可通過上述指標對其進行初步鑒別，正常子宮內膜較薄，多不超過5 mm，且多表現(xiàn)為低回聲。子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮黏膜下肌瘤及子宮內膜癌均以高回聲為主，且宮腔線多存在分離狀態(tài)與正常的子宮內膜形成鮮明對比，此外，可通過宮腔內液性暗區(qū)將子宮內膜增生與子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤進行區(qū)分，當病灶向內膜突出的面積超過其表面，大多情況下為黏膜下肌瘤，反之為肌壁間肌瘤[14]。通過病灶處的血流信號狀態(tài)區(qū)分子宮內膜的良惡性病變，本研究結果顯示，子宮內膜癌血流狀態(tài)分布、EDV 和PSV 均高于其他類型的子宮內膜病變，ARI 明顯低于其他類型的子宮內膜病變（P＜0.05），提示子宮內膜惡性病變可探及明顯的血流信號，且血流阻力明顯降低。鑒于子宮內膜增生具有一定的癌變傾向，被列為癌前病變[15,16]。Logistic 回歸分析結果顯示，子宮內膜厚度≥10.05 mm 和PSV≥16.83 cm/s 是子宮內膜惡性病變的危險因素，ARI＜0.60 是其保護因素（P＜0.05），即子宮內膜厚度和PSV 值的增加或ARI 的降低將增加子宮內膜惡性病變的發(fā)生風險，與尹聰?shù)萚17]、馬慧等[18]、陳芙庭等[19]研究結果基本一致。

本研究采用ROC 曲線分析評估陰道超聲相關指標在子宮內膜惡性病變中的診斷價值，結果顯示，將三指標綜合診斷子宮內膜惡性病變診斷價值最高。提示陰道超聲單項指標檢測診斷子宮內膜惡性病變的臨床價值局限，子宮內膜厚度、ARI 和PSV聯(lián)合檢測可明顯提高陰道多普勒超聲診斷子宮內膜惡性病變的臨床效能。

綜上所述，經陰道多普勒超聲檢查診斷子宮內膜病變與病理診斷具有較高的一致性，在子宮內膜惡性病變診斷中具有較高的應用效能，且操作方便、快捷、無痛、無創(chuàng)，有助于早期子宮內膜病變的篩查與診斷。