胡 燕，王富蘭，張 榆，劉 潺

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400016）

子宮根治術（radical hysterectomy，RH）又名廣泛性全子宮切除術，是治療宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)典手術方式[1，2]。神經(jīng)源性膀胱[3]（neurogenic bladder，NB）指控制排尿的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害之后引起的排尿功能障礙，是RH 術后最常見的并發(fā)癥[4]，國內(nèi)外發(fā)生率分別為7.5%～44.9%[5]和8%～80%[6]，嚴重影響RH 術后患者的身心健康及生活質(zhì)量[7]。據(jù)文獻報道[8]，對RH 術后患者實施膀胱管理可有效促進患者的膀胱功能康復，提高其術后生活質(zhì)量，但國內(nèi)外尚無針對RH 術后患者科學、規(guī)范的膀胱管理方案及相應的指南意見。為此，本研究基于循證和德爾菲法構建一套適合中國RH 術后患者的膀胱管理方案，為臨床醫(yī)務人員實施膀胱管理提供參考，進而促進RH 術后患者的膀胱功能康復，提高患者的術后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索 以“radical hysterectomy/total extensive hysterectomy”“bladder function/neurogenic bladder/indwelling catheter/intermittent catheterization”“prevention/management/treatment/nursing”為英文檢索詞，以“子宮根治術/廣泛性全子宮切除術”“膀胱功能/神經(jīng)源性膀胱/留置尿管/間歇導尿”“預防/管理/治療/護理”為中文檢索詞，檢索BMJ 最佳臨床實踐、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、PubMed、EMbase、ClinicalKey Nursing、Web of Science、中國臨床指南文庫、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2019 年12 月。納入標準：①研究對象為子宮根治術患者或神經(jīng)源性膀胱患者；②涉及膀胱功能的評估及各種干預措施；③結(jié)局指標包括導尿管相關尿路感染的發(fā)生率、殘余尿量及生活質(zhì)量等其他結(jié)局；④證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價及專家共識；⑤發(fā)表語言僅限為中文或英文。排除標準：①信息不全；②已被更新的指南；③已被指南采納的系統(tǒng)評價；④無法獲得全文的文獻。

1.1.2 文獻質(zhì)量評價 課題組2 名研究者獨立采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻進行質(zhì)量評價，采用“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）量表對指南進行文獻質(zhì)量評價，根據(jù)AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）工具進行系統(tǒng)評價再評價，出現(xiàn)意見分歧時，由第3 名研究者協(xié)助判斷3 名研究者均接受過系統(tǒng)的循證課程學習以及指南和系統(tǒng)評價等評分標準的培訓，對每個條目的理解基本一致。當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先。

1.1.3 初步構建子宮根治術后患者膀胱管理方案 整合高質(zhì)量文獻證據(jù)，初步形成子宮根治術后患者膀胱管理草案，并組織重慶市某三級甲等醫(yī)院婦科、泌尿科及康復科的12 名醫(yī)療護理專家進行專家會議。在項目主要負責人和研究者的帶領下，鼓勵專家各抒己見，不作誘導性提示，并由研究組成員進行現(xiàn)場筆錄和錄音。會后研究者根據(jù)各專家意見對進行修訂和完善，形成子宮根治術后患者膀胱管理方案初稿，包括5 個一級條目，16 個二級條目，43 個三級指標。專家納入標準：從事婦科、泌尿科或康復科的醫(yī)療、護理及管理專家，工齡10 年及以上；本科及以上學歷；中級職稱及以上；愿意參加本研究。

1.2 德爾菲法

1.2.1 函詢專家 2020 年1 月～3 月選取四川省和重慶市8 所三級甲等醫(yī)院中的19 名專家進行函詢，其中醫(yī)療領域5 人，護理領域14 人，年齡33～54 歲，平均年齡（41.89±7.00）歲，工作年限10～35 年，平均工作年限（19.47±8.28）年；本科9 人（47.37%），碩士及以上10 人（52.63%）；中級職稱9 人（47.37%），高級職稱10 人（52.63%）。

1.2.2 實施函詢 根據(jù)子宮根治術后患者膀胱管理方案初稿設計專家函詢問卷。內(nèi)容包括①專家邀請函，說明研究背景與目的；②專家一般情況調(diào)查表，包括學歷、職稱、職務、工作年限等；③問卷主體部分由指標及其分值組成，請專家對項目的重要性及可行性作出判斷，依據(jù)Likert 5 級評分法，從“很不重要”到“非常重要”分別賦予1～5 分，每項均留有空白欄及備注，供專家填寫修改意見；④專家對該領域的熟悉程度及判斷依據(jù)；⑤附錄提供分級證據(jù)總結(jié)和相關附件。本研究共進行2 輪專家咨詢，問卷通過紙質(zhì)問卷或電子郵件分發(fā)。2 輪函詢間隔3 周。指標篩選標準為指標重要性評分及可行性評分均≥4 分，且變異系數(shù)（CV）＜0.25，同時結(jié)合專家建議，經(jīng)本研究小組成員討論后對條目進行增刪或修改。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2016、SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。專家積極性用問卷有效回收率表示；專家權威性用權威系數(shù)（Cr）表示；對某條目判斷的一致性，用變異系數(shù)（CV）表示；所有條目意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）表示，并進行顯著性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻評定結(jié)果 初步檢索得到301 篇文獻，經(jīng)去重、閱讀文題、摘要及全文篩選，文獻質(zhì)量評價。最終納入文獻14 篇，包括8 部指南[9-16]，3 篇系統(tǒng)評價[17-19]，3 篇證據(jù)總結(jié)[20-22]。AGREEⅡ評價結(jié)果為3 部A 級指南、5 部B 級指南，全部納入；AMSTAR 評價結(jié)果顯示，3 篇系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果均為高質(zhì)量文獻，全部納入；3 篇證據(jù)總結(jié)中所采納的證據(jù)來源于2 篇[23，24]類實驗研究和2 篇[25，26]系統(tǒng)評價，分別進行文獻質(zhì)量評價，最終全部納入。

2.2 專家積極系數(shù)與權威系數(shù) 專家積極系數(shù)：2 輪函詢均發(fā)放問卷19 份，回收有效問卷均為19 份，有效回收率均為100%，第1 輪有8 名專家（42%）提出了文字性意見，表明專家的積極性高。第1 輪函詢專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.955，判斷系數(shù)（Ca）為0.947，根據(jù)權威系數(shù)計算公式Cr=（Cs+Ca）/2，得出Cr 為0.951；第2 輪咨詢Cs 為0.961，Ca 為0.958，Cr為0.960，表明專家的權威程度高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1 輪函詢CV 為0～0.24，第2 輪CV 為0～0.16。第1 輪函詢方案的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.334 和0.306，第2 輪函詢方案的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.140和0.128，均P＜0.05。

2.4 子宮根治術后患者膀胱管理方案函詢結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家函詢，根據(jù)專家意見，將數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，研究小組按指標篩選標準，刪除、合并或調(diào)整條目：刪除了3 項二級條目和9 項三級條目，修改1 項一級條目和4 項三級條目，最終形成5 個一級條目，13 個二級條目，34 個三級條目的子宮根治術后患者膀胱管理方案，見表1。

3 討論

3.1 構建子宮根治術后患者膀胱管理方案的必要性子宮根治術是治療宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)典手術方式，該手術切除的范圍大，術后可能出現(xiàn)腸梗阻、淋巴囊腫、輸尿管漏及膀胱功能障礙等并發(fā)癥，其中，最常見、發(fā)生率最高的并發(fā)癥是膀胱功能障礙[27]，主要表現(xiàn)為尿潴留、排尿感覺喪失、排尿困難及尿失禁等。RH 術后患者一旦發(fā)生膀胱功能障礙，會嚴重影響患者的術后身心健康及生活質(zhì)量[28]。有研究表明[29]，對神經(jīng)源性膀胱患者實施膀胱管理可以有效促進患者的膀胱功能康復，提高患者的生活質(zhì)量。王麗芳等[30，31]對脊髓損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的神經(jīng)源性膀胱患者構建了相應的膀胱管理方案，包括留置導尿、CIC、藥物治療以及手術治療等方面的內(nèi)容，并進行臨床驗證，取得了較好的效果。RH 患者發(fā)生膀胱功能障礙的主要原因[32]是由于術中損傷盆從神經(jīng)，術中對膀胱的牽拉以及切除子

宮和宮旁組織后導致膀胱失去原有的支撐使膀胱后屈，增加了膀胱內(nèi)尿液流出的阻力，相對于脊髓損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的膀胱功能障礙較輕。國內(nèi)外均有促進RH 術后患者膀胱功能康復方式方法的研究[33，34]，現(xiàn)有的膀胱管理相關研究亦有一定的臨床價值，可為RH 患者的膀胱管理提供部分參考，但各個研究僅涉及RH 術后膀胱管理的部分內(nèi)容，且比較獨立、分散，如何應用科學的方法構建一套系統(tǒng)、規(guī)范且適合我國RH 患者的膀胱管理方案是亟待解決的問題。因此，本研究所構建的RH 術后患者膀胱管理方案為臨床所迫切需要。3.2 子宮根治術后患者膀胱管理方案的科學性 隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，我國醫(yī)學領域越來越重視以循證證據(jù)為基礎的診療、護理措施[35]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外膀胱管理相關指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、系統(tǒng)評價及專家共識，最終納入14 篇高質(zhì)量文獻。3 名接受過系統(tǒng)循證課程學習的研究者嚴格遵循文獻質(zhì)量評價流程，采用國際公認的文獻質(zhì)量評價標準對納入文獻進行相應的文獻質(zhì)量評價，并嚴格按照證據(jù)整合原則進行證據(jù)分析、整合。為構建適合我國RH 術后患者的膀胱管理方案，通過組織專家會議初步構建膀胱管理方案，然后借助德爾菲法將膀胱管理方案初稿進行修訂。在德爾菲專家函詢中，兩輪問卷的回收率均為100%，說明專家積極性高；專家權威系數(shù)Cr 值分別為0.951 和0.960，充分驗證了專家權威性高；2 輪函詢CV 均＜0.30，第一輪函詢方案的重要性及可行性協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.334 和0.306，第2 輪函詢方案的W 值為0.140 和0.128，均P＜0.05，以上數(shù)據(jù)充分說明專家函詢的結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。方案構建的整個過程規(guī)范、嚴謹，具有較好的科學性。

表1 子宮根治術后患者膀胱管理方案

3.3 子宮根治術后患者膀胱管理方案的可行性 本研究構建的RH 術后患者膀胱管理方案包括膀胱功能評估、留置尿管管理、間歇導尿管理、膀胱功能訓練和出院隨訪5 個方面，該5 方面基本包括了RH術后患者膀胱管理所涉及的所有內(nèi)容。評估是護理程序的第一步，也是最關鍵的一步，充分評估RH 患者的膀胱功能狀態(tài)有助于及時給予恰當?shù)闹委熥o理措施。尿流動力學檢查是評估神經(jīng)源性膀胱的金標準[12]，但由于尿流動力學檢查為侵入性操作，費用偏高，且患者檢查后可能出現(xiàn)尿痛、血尿等不適，因此，尿流動力學檢查并非RH 患者的常規(guī)檢查。本研究方案中的膀胱功能評估還包括病史評估以及尿常規(guī)、泌尿系超聲和腎功能等輔助檢查的評估，尤其提到了術中情況的評估。RH 術后患者發(fā)生膀胱功能障礙的根本原因是手術所致，因此，應評估患者的術中情況，了解術中是否損傷患者的膀胱、盆從神經(jīng)以及對膀胱的牽拉情況等。

子宮根治術后患者的膀胱管理早期以留置尿管為主，留置尿管時間越長，導尿管相關尿路感染的發(fā)生率越高[36]，因此，留置尿管期間應嚴格落實預防導尿管相關尿路感染的措施，方案中的預防措施簡單明了，具體可行。預防導尿管相關尿路感染的根本措施是盡早拔除導尿管，2011 年歐洲泌尿協(xié)會推薦清潔間歇性導尿術（clean intermittent self catheterization，CIC) 為治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法，Turmel N 等[37，38]研究表明，CIC 可以有效促進RH 術后患者的膀胱功能康復。但CIC 在我國尚處于初級應用階段，其臨床價值尚未得到普遍認可，本研究方案對實施CIC 的時機、材料、頻次以及健康教育內(nèi)容均進行了描述，簡潔明了，可操作性強，便于臨床醫(yī)務人員參考。除CIC 外，臨床上還有其他促進RH 患者排尿的方法[12]，包括盆底肌鍛煉、行為訓練、生物電刺激[39]以及Crede、Valsalva 手法輔助排尿等方法，由于輔助手法排尿可能導致膀胱壓力超過安全范圍，致膀胱輸尿管逆流，進而導致上尿路損害，臨床上不推薦常規(guī)使用。惡性腫瘤患者使用生物電刺激是否會促進患者癌癥復發(fā)尚存在一定的爭議，因此本研究方案中促進排尿的方法僅包括盆底肌鍛煉和行為訓練，方案安全、可靠。部分RH 患者出院時膀胱功能尚未恢復，出院隨訪至關重要，本研究方案從隨訪方式、隨訪頻次以及隨訪內(nèi)容三方面進行描述，內(nèi)容具體、可行，便于臨床醫(yī)務人員參考。

綜上所述，基于循證和德爾菲法構建的RH 術后膀胱管理方案具有較好的科學性和可行性，且為臨床所迫切需要，但本研究方案尚未進行臨床實證，下一步研究計劃將該膀胱管理方案應用于RH術后患者，以驗證該方案的臨床適用性及臨床效果，進一步完善方案，為RH 術后患者的膀胱管理提供更加規(guī)范、具體以及高質(zhì)量的管理工具。