李佳,李秀喜

作者單位： 661199 云南省蒙自市，紅河州第一人民醫(yī)院感染科

艾滋病(AIDS)患者和人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染比率不斷上升，艾滋病患者中約有1/3的患者感染結(jié)核分歧桿菌，同時(shí)這兩種病癥互相影響[1-2]。艾滋病是引發(fā)結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因，包括內(nèi)源性復(fù)燃、外源性復(fù)燃及原發(fā)感染。HIV陽(yáng)性患者感染結(jié)核菌后，肺結(jié)核的發(fā)生率是陰性患者的30倍，而且健康人感染HIV后9～12年出現(xiàn)合并肺結(jié)核的發(fā)生率達(dá)8%，而且兩種疾病合并癥患者的病死率為1/3[3-4]。因此，本研究對(duì)艾滋病合并結(jié)核病的臨床特征進(jìn)行回顧性分析，評(píng)定合理治療方式和預(yù)防對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性分析，收集2015年1月6日-2017年12月8日紅河州第一人民醫(yī)院收治的艾滋病合并結(jié)核病患者106例，男90例，女16例；<30歲19例，30～60歲82例，>60歲5例；單純肺結(jié)核68例(64.15%)，肺結(jié)核合并淋巴結(jié)結(jié)核18例(16.98%)，肺結(jié)核合并腸結(jié)核8例(7.55%)，單純淋巴結(jié)結(jié)核12例(11.32%)；感染途徑：性接觸傳播69例(65.09%)，血液傳播(輸血)16例(15.09%)，性接觸傳播和血液傳播(吸毒)11例(10.38%)，性接觸傳播和血液傳播(輸血)10例(9.43%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及合并癥 (1)臨床表現(xiàn)：106例患者均有渾身發(fā)熱，體質(zhì)量下降均>5 kg?？人?9例(65.09%)，胸悶氣促28例(26.42%)，腹瀉19例(17.92%)，神志不清15例(14.15%)，皮疹9例(8.49%)，咳嗽、胸悶氣促、腹瀉癥狀均持續(xù)30 d以上。(2)合并癥：消化道真菌感染48例(45.28%)，肺孢子蟲(chóng)肺炎42例(39.62%)，皰疹病毒感染31例(29.25%)，乙型肝炎或丙型肝炎15例(14.15%)。

1.4 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)滿足中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)[5]艾滋病與結(jié)核病相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)藥物禁忌證；(3)無(wú)其他并發(fā)癥；(4)同期未參與其他臨床試驗(yàn)。刪除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重癥疾病的患者；(2)不認(rèn)可本研究的目的與方法的患者；(3)對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證或不良反應(yīng)的患者；(4)依從性較差及中途退出研究的患者。

1.5 治療方法 建議先給予抗結(jié)核治療,之后啟動(dòng)抗病毒治療。(1)抗HIV病毒治療：拉米夫定(安徽貝克生物制藥有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20103618；規(guī)格：0.1 g×14片)0.1 g口服，每天1次；齊多夫定[美吉斯制藥(廈門(mén))有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030677；規(guī)格：0.1 g/粒]500～600 mg/d口服，每天2～3次；依非韋倫(The Dupont Pharmaceuticals Company生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：X20000251；規(guī)格：100 mg/粒)600 mg口服，每天1次。(2)抗結(jié)核治療：異煙肼(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H31020494；規(guī)格：50 mg×100片)口服劑量按體質(zhì)量計(jì)，成人：每天5 mg/kg，最大劑量0.3 g/d，每天1次，或每天15 mg/kg，最大劑量900 mg，每周2～3次；兒童：每天10～20 mg/kg，最大劑量0.3 g/d，若癥狀嚴(yán)重則每天30 mg/kg，最大劑量500 mg。利福平(山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H34022401；規(guī)格：0.15 g/粒)空腹頓服，成人每天0.45～0.6 g，最大劑量1.2 g；≥1個(gè)月的患兒：每天10～20 mg/kg，最大劑量0.6 g/d。乙醇丁醇(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H44020758；規(guī)格：0.25 g/片)頓服，按體質(zhì)量計(jì)，注意13歲以下患兒不可服用本品，初治：每次15 mg/kg，每天1次，或50 mg/kg，最大劑量為2.5 g，每周2次，或每次25～30 mg/kg，最大劑量2.5 g，每周3次；復(fù)治：每次25 mg/kg，每天1次，連續(xù)用藥2個(gè)月，然后15 mg/kg，每天1次。吡嗪酰胺(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H44020947；規(guī)格：0.25 g/片)頓服，每次15～30 mg/kg，每天最大劑量2 g，每天1次，或每次50～70 mg/kg，最大劑量4 g，每周2次，或每次50～70 mg/kg, 最大劑量3 g，每周3次。

1.6 預(yù)后 106例患者中，6個(gè)月內(nèi)死亡51例(48.11%)，男32例，女19例，其中，因多臟器功能衰竭死亡41例，出院后死亡10例。

2 討 論

艾滋病和結(jié)核病可互相促進(jìn)病程的發(fā)展與惡化，可使患者迅速死亡。常見(jiàn)特征為痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低，且結(jié)核菌素的陽(yáng)性率也較低；病情發(fā)展快，急性發(fā)病率非常高；會(huì)并發(fā)多種血源傳播性疾??；患者發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的并發(fā)癥增多；預(yù)后差，病程過(guò)長(zhǎng)，病死率非常高。合并癥患者的臨床表現(xiàn)為氣促、發(fā)熱、貧血及咯痰等，且患者體溫控制難度大[6-8]。艾滋病合并結(jié)核病患者因細(xì)胞免疫功能下降，其結(jié)核病本身的臨床特征發(fā)生變化[9-11]，本研究對(duì)106例艾滋病合并結(jié)核病患者數(shù)據(jù)研究證實(shí)，肺結(jié)核CT檢查為不典型表現(xiàn)，同時(shí)合并多種機(jī)會(huì)感染。正常人群予以PPD測(cè)定時(shí)，其陽(yáng)性率>90%。而患病患者的陽(yáng)性率較低，是因?yàn)榘滩』颊呙庖吖δ艿拖?，?xì)胞免疫及變態(tài)反應(yīng)有所抑制。艾滋病合并結(jié)核病患者病死率高于未合并結(jié)核病的艾滋病患者。艾滋病合并肺結(jié)核目前最優(yōu)先選擇的治療方式仍是抗結(jié)核，然后進(jìn)行抗HIV治療。

綜上所述，艾滋病合并結(jié)核病患者的預(yù)后關(guān)鍵是免疫功能及是否進(jìn)行抗HIV病毒治療，與相關(guān)研究報(bào)道接近一致。