盧文芬，文志勇

作者單位： 519060 廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科(盧文芬) 519000 廣東省珠海市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院藥學(xué)部(文志勇)

為防止抗菌藥物濫用引起細(xì)菌耐藥的傳播蔓延，2011年以來，原國家衛(wèi)計委在全國持續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，將圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物作為抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的重要內(nèi)容之一。香洲區(qū)第二人民醫(yī)院為珠海市南屏鎮(zhèn)惟一一所二級醫(yī)院，承擔(dān)著南屏鎮(zhèn)轄區(qū)的基本醫(yī)療任務(wù)，由于自身的硬件、院感與管理工作的局限，住院部抗菌藥物的臨床使用未得到充分的監(jiān)管。為加強(qiáng)對圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物各項(xiàng)數(shù)據(jù)的監(jiān)測，筆者選取醫(yī)院2020年Ⅰ類切口手術(shù)患者271例，分析其中抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性，以利于提出有效的干預(yù)措施，達(dá)到促進(jìn)臨床規(guī)范性使用抗菌藥物的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院2020年Ⅰ類切口手術(shù)患者271例作為研究對象，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已進(jìn)行抗感染治療者；(2)術(shù)前已有感染癥狀者，如體溫超過38 ℃和(或)白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L。其中男187例，女84例；年齡8～86(42.77±13.83)歲；骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)82例，關(guān)節(jié)內(nèi)固定裝置去除術(shù)44例，普外科手術(shù)111例，疝氣手術(shù)21例，乳腺手術(shù)9例，甲狀腺手術(shù)1例，其他手術(shù)3例。

1.2 方法 通過回顧性調(diào)查，采用Excel 2010軟件對271例患者信息進(jìn)行錄入和整理，包括患者一般情況、手術(shù)情況及圍術(shù)期抗菌藥物使用情況，如有無預(yù)防性使用抗菌藥物、所用抗菌藥物品種、用藥時機(jī)、給藥劑量及途徑、預(yù)防用藥持續(xù)時間、術(shù)中是否追加、是否聯(lián)合用藥等。本研究所依據(jù)的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，參見《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(以下簡稱《原則》)[1]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)(以下簡稱《通知》)[2]。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況分析 271例Ⅰ類切口手術(shù)中，預(yù)防性使用抗菌藥物167例，預(yù)防用藥率為61.62%。其中術(shù)前0.5～1 h給藥82例占比49.10%；抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時間≤24 h 68例占比40.72%；持續(xù)時間24～48 h 46例占比27.54%；靜脈滴注給藥166例占比99.40%；單一用藥164例占比98.20%。手術(shù)時間超過3 h 9例，其中術(shù)中追加使用抗菌藥物2例(22.22%)。見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況及占比

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種及占比 167例預(yù)防用抗菌藥物涉及3類，6個品種。其中頭孢菌素類占比84.43%(141/167)；青霉素類占比13.17%(22/167)；林可霉素類占比2.40%(4/167)。占比排名居前3位的是頭孢地嗪、頭孢唑林和哌拉西林舒巴坦。見表2。

表2 Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的品種及占比

3 討 論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物用藥指征與預(yù)防使用率 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染不可或缺的手段[3]，但抗菌藥物的濫用會加快細(xì)菌耐藥發(fā)生，增加不良反應(yīng)發(fā)生率及患者用藥負(fù)擔(dān)[4-5]?！对瓌t》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)(清潔手術(shù))手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在高?；颊咧锌煽紤]使用。我院為基層醫(yī)院，Ⅰ類切口手術(shù)主要為骨科與普外科手術(shù)，大部分手術(shù)時間短，271例患者中僅9例手術(shù)時間超過3 h。167例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，部分患者并無感染高危因素，原則上缺乏用藥指征。特別是《原則》指出不宜預(yù)防性使用抗菌藥物的疝氣、乳腺及甲狀腺手術(shù)，部分患者使用了抗菌藥物。筆者分析，我院271例Ⅰ類切口手術(shù)有用抗菌藥物指征者僅86例(31.73%)，可見臨床醫(yī)師對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的指征把握不嚴(yán)。

近年來，各醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率不盡相同，但整體情況不容樂觀。北京市海淀區(qū)14家二級醫(yī)院2016年、2017年該項(xiàng)指標(biāo)分別為48.7%、48.0%[6]；貴州省86家二級、三級醫(yī)院2017年1-12月該項(xiàng)指標(biāo)分別為40.40%、31.75%[7]；常規(guī)方法統(tǒng)計2013年以來，110所二級以上醫(yī)院該項(xiàng)指標(biāo)為41.87%[8]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院2020年Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率為61.62%，遠(yuǎn)高于上述報道中的使用率，更未達(dá)到《通知》中要求預(yù)防用藥率不應(yīng)超過30%的目標(biāo)。究其原因，較高的抗菌藥物使用率與以下3個方面密切相關(guān)：(1)醫(yī)院層面缺乏抗菌藥物預(yù)防使用的管理制度；(2)部分醫(yī)師缺乏抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)知識，醫(yī)院也未進(jìn)行抗菌藥物知識的培訓(xùn)；(3)部分醫(yī)師出于對術(shù)后感染引起醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂而常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。實(shí)際上，基層醫(yī)院手術(shù)切口感染的因素較多，如工作人員的手術(shù)操作水平、病房的消毒及患者的身體情況等，須嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，提高手術(shù)操作水平，嚴(yán)格無菌操作，同時患者與家屬積極配合，才能有效降低手術(shù)切口感染發(fā)生率，而不宜過分依賴預(yù)防性使用抗菌藥物[9]。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性分析 抗菌藥物預(yù)防用藥是一項(xiàng)世界性難題。依照美國醫(yī)院藥師協(xié)會相關(guān)指南推薦，伊朗某三級護(hù)理中心抗菌藥物預(yù)防使用合理率為22%，同時存在無適應(yīng)證用藥、品種選擇不當(dāng)、給藥時機(jī)不當(dāng)、預(yù)防用藥持續(xù)時間長、給藥劑量及給藥途徑不適宜等問題，最常見的不合理類型為預(yù)防用藥持續(xù)時間長(占比86%)、藥物品種選擇不當(dāng)(占比65%)；其中選用第三代頭孢菌素用于外科預(yù)防用藥是抗菌藥物品種選擇不當(dāng)?shù)闹饕騕10]。國內(nèi)報道[11]，經(jīng)過3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治，西安市抗菌藥物預(yù)防用藥情況取得顯著成效，仍存在抗菌藥物使用率高、品種選用不當(dāng)、預(yù)防用藥持續(xù)時間偏長等問題。

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院2020年Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種為一、二代頭孢菌素、克林霉素的例數(shù)占比為29.34%，品種選擇合理率不足30%。第三代頭孢菌素頭孢地嗪使用例數(shù)較多，占比48.50%，選用品種級別過高，極易引起細(xì)菌耐藥；且頭孢地嗪價格較高，增加患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。22例患者(13.17%)選用青霉素加酶抑制劑作為預(yù)防性抗菌藥物，青霉素類抗菌藥物半衰期短且為時間依賴性抗菌藥物，手術(shù)中難以多次給藥維持血藥濃度；抗菌譜窄不能覆蓋手術(shù)切口常見病原菌；易發(fā)生過敏反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險，故圍術(shù)期預(yù)防性使用不應(yīng)選用此類藥物[12]。

我院167例Ⅰ類切口手術(shù)患者中術(shù)前0.5～1 h給藥占比49.10%，與《通知》中要求Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物給藥時機(jī)合理率達(dá)到100%差距較大。而術(shù)前>1 h和術(shù)后給藥均不能達(dá)到最好的預(yù)防效果。9例患者手術(shù)時間超過3 h，其中2例術(shù)中追加使用了抗菌藥物，追加率僅為22.22%，抗菌藥物藥效持續(xù)時間無法覆蓋手術(shù)全過程，亦不能達(dá)到最好的預(yù)防效果。預(yù)防用藥維持時間24 h內(nèi)占40.72%，48 h內(nèi)占68.26%，仍有31.74%的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用藥維持時間過長，過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防時間超過48 h，耐藥菌感染機(jī)會增加[1]。預(yù)防用抗菌藥物靜脈給藥166例(99.40%)，口服給藥1例；單一用藥164例(98.20%)，兩藥聯(lián)用3例，給藥途徑及聯(lián)合用藥方面基本合理。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理建議 針對上述問題，徐長妍等[13]通過制定干預(yù)措施，由多部門專家成立干預(yù)工作小組，負(fù)責(zé)制定圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則，并監(jiān)督相關(guān)科室認(rèn)真執(zhí)行可有效降低圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率，提高合理性，減少不合理抗菌藥物使用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并可提升手術(shù)切口愈合的程度。鑒于此，我院可制定必要的行政干預(yù)措施：(1)多學(xué)科聯(lián)合制定圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則，將抗菌藥物各項(xiàng)管理指標(biāo)的達(dá)標(biāo)與科室績效掛鉤；(2)對使用量異常增長、使用金額長期位于前列且頻繁不合理使用的抗菌藥物品種實(shí)行限量采購、暫停采購等措施；(3)多部門多學(xué)科聯(lián)合開展圍術(shù)期抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，對用藥不適宜的醫(yī)師及科室進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰；(4)組織全院醫(yī)師集中學(xué)習(xí)最新版的抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定；(5)重視臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，協(xié)助醫(yī)師參與圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的方案設(shè)計，同時對患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育，糾正部分醫(yī)師與患者的認(rèn)識誤區(qū)。通過以上措施，促進(jìn)我院圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用趨于規(guī)范化、合理化。

綜上所述，2020年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物存在抗菌藥物使用率較高、品種選用不當(dāng)、給藥時機(jī)不合理、術(shù)中追加用藥率低、預(yù)防給藥持續(xù)時間長等現(xiàn)象，與劉俊臣等報道[14]存在的問題一致。我院預(yù)防用抗菌藥物不合理使用最常見的原因?yàn)槠贩N選用不當(dāng)及預(yù)防用藥持續(xù)時間過長，亟需醫(yī)院對圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用加強(qiáng)監(jiān)管力度。