惠銳玲

作者單位： 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院感染科

醫(yī)療技術不斷進步，糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療藥物等使用較多，加之血液透析、深靜脈置管、移植等侵入性操作的應用，增加了深部真菌感染的發(fā)病率，抗真菌藥物的使用明顯增加[1]。由于抗真菌藥物種類較多，臨床應用出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，對疾病的治療效果產(chǎn)生影響，甚至引起用藥安全問題，故臨床必須對其引起重視。為保證患者的安全，規(guī)范深部抗真菌藥物的使用顯得尤為重要[2]。本研究回顧性分析住院患者抗深部真菌感染藥物的臨床資料，旨在分析住院患者抗深部真菌感染藥的使用合理性，現(xiàn)將內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2019年1-9月云南省曲靖市第一人民醫(yī)院214例住院患者使用抗深部真菌感染藥物的臨床資料，由主管醫(yī)師填寫藥物使用情況，并經(jīng)由患者確定。214例患者中男132例，女82例；年齡15～74(41.79±10.38)歲；其中血液科78例，呼吸內(nèi)科56例，神經(jīng)外科30例，骨髓移植科16例，心血管科10例，神經(jīng)內(nèi)科9例，感染科8例，移植科7例。患者均對本次研究內(nèi)容知情，簽署有關知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準本次研究。

1.2 方法 抗深部真菌感染藥物使用合理性評價指標主要有用藥方法、用藥指征、用藥療程及用藥劑量。評價過程中將《抗菌藥物臨床應用指導原則》《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》作為原則，將患者具體情況作為依據(jù)，參考藥物的使用說明書，準確評價藥物的使用合理性。

2 結 果

2.1 深部抗真菌藥物使用情況 214例住院患者共使用抗深部真菌感染藥物780例次，其中氟康唑占比40.00%(312例次)，兩性霉素B占比31.67%(247例次)，伊曲康唑占比13.21%(103例次)，伏立康唑占比10.00%(78例次)，卡泊芬凈占比3.72%(29例次)，米卡芬凈的占比1.41%(11例次)。見表1。

表1 深部抗真菌藥物使用情況

2.2 深部抗真菌感染藥物不合理使用情況 780例次抗深部真菌感染藥物的使用中，使用不合理71例次占比9.10%。其中氟康唑占比最高為60.56%(43例次)，其次是伏立康唑、伊曲康唑。不合理使用類型中，給藥頻率不合理占比最高為33.80%(24例次)；其次是負荷劑量方式、未負荷劑量、無指征。見表2。

表2 深部抗真菌感染藥物不合理使用情況

3 討 論

受檢驗方式及檢驗水平等因素的影響，深部真菌感染的診斷受限，對疾病的治療和歸轉產(chǎn)生影響，疾病早期診斷難度較大。按照3級診斷標準來看,此次參與調(diào)查的患者所依靠經(jīng)驗、預防性用藥進行干預，少有確診治療及臨床診斷用藥患者。深部感染病情危重，死亡風險高，且預后極差，臨床認為應對擬確診患者采取經(jīng)驗性治療，但對于預防性用藥指征，臨床中還存在許多爭議。就目前的研究成果來看，關于血液系統(tǒng)惡性疾病化療、艾滋病、移植物抗宿主病長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制患者進行預防用藥，臨床中已經(jīng)達成共識。但預防用藥會引起不良反應和耐藥作用，對于不存在免疫抑制的患者，臨床并不建議進行預防性用藥。在實際工作中，患者往往合并諸多危險因素，對于存在主要和次要臨床特征的患者、存在指南明確預防指征的患者，應當考慮預防用藥。

深部真菌感染的特點是預后差、病情重、病死率高，對于艾滋病、惡性腫瘤、移植、長期糖皮質(zhì)激素治療等患者需采取一定的預防措施。本研究中，214例次住院患者共使用抗深部真菌感染藥物780例次，其中氟康唑占比40.00%，兩性霉素B占比31.67%，伊曲康唑占比13.21%，伏立康唑占比10.00%，卡泊芬凈占比3.72%，米卡芬凈占比1.41%。在預防深部真菌感染的過程中，多數(shù)患者選擇氟康唑、兩性霉素B等藥物，以求達到更好的預防效果。本研究中，氟康唑的不合理使用情況較多，其次是伏立康唑，伊曲康唑也有較多不合理使用情況，兩性霉素B及卡泊芬凈的不合理使用情況較少。在深部真菌感染藥物的選擇上，氟康唑出現(xiàn)較多的不合理使用情況，臨床選擇藥物應將患者病情作為基礎，選擇合適的藥物，避免藥物不合理使用情況[3]。

本研究結果顯示，在不合理使用類型中，給藥頻率不合理占比最多，其次是負荷劑量方式、未負荷劑量、無指征，藥品選擇、給藥途徑不合理使用較少。給藥頻率不合理多表現(xiàn)在氟康唑上，由于氟康唑的半衰期保持在30 h，給藥頻率應保持在每天1次，與氟康唑相比，伏立康唑的半衰期較短，給藥頻率應保持在每天2次，有些患者混淆了兩種藥物，出現(xiàn)氟康唑每天服用2次，伏立康唑每天服用1次的情況，增強了真菌的耐受性，影響患者的預后恢復[4-6]。負荷劑量方式的不合理現(xiàn)象較為嚴重，比如氟康唑說明書推薦的給藥方式為單次劑量增加，但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者直接增加了給藥頻率[7]。未負荷劑量則耽誤了患者的最佳治療時機，例如腎病患者嚴重的腎毒性，其機體耐受性較差，給予藥物時應緩慢增加劑量，以達到最佳的治療時機，情況穩(wěn)定后才可持續(xù)用藥，但很多患者出現(xiàn)初始藥物劑量較大的情況，影響預后恢復效果[8-9]。近年來，抗真菌藥物的使用越來越廣泛，從而導致藥效降低、交叉耐藥、不良反應等嚴重問題。此次調(diào)查中，用藥時未負荷劑量發(fā)生率達到15.49%，給藥頻率不合理發(fā)生率達到33.80%。實際臨床中，部分患者因未給予負荷劑量錯過最佳的治療時機，對其預后產(chǎn)生影響。例如嚴重腎毒性限制了兩性霉素B的使用。由于患者機體對藥物耐受性差,必須進行緩慢滴注，逐步增加劑量。治療性用藥時，為更快達到有效濃度標準，避免錯過最佳的治療時機，應當適時采取負荷劑量治療，病情穩(wěn)定后進行序貫給藥。此次研究顯示，參與調(diào)查的患者中，16.90%的患者負荷劑量不合理，以氟康唑負荷劑量給藥為例，其推薦方式為增加單次劑量，但在此次調(diào)查中，給藥頻率和方式均有不恰當情況，伊曲康唑說明書推薦負荷劑量為給藥2 d，實際中部分患者僅給藥1 d，并按照該劑量維持治療。上述所存在的負荷劑量不合理問題會延遲病情達到穩(wěn)定的時間，錯過最佳治療時機。

針對上述問題，建議醫(yī)院采取積極措施進行抗菌藥專項整治活動，有效控制抗深部真菌感染藥不合理使用問題，嚴格規(guī)范及界定抗深部真菌感染藥使用指征、藥品選擇、給藥劑量、頻率等。國家和有關部門也應出臺相關的政策規(guī)范臨床用藥,強化督導和監(jiān)管力度,在達到理想治療效果的同時,減輕患者經(jīng)濟與身體負擔。

綜上所述，在住院患者抗深部真菌感染藥物的使用中，常選擇氟康唑、兩性霉素B等藥物，不合理使用則表現(xiàn)在給藥頻率、負荷劑量等方面，醫(yī)院應加強管理整治，降低藥物的不合理使用率，促進患者的恢復。