葉國玉，曾秋蘭

作者單位： 517000 廣東省河源市人民醫(yī)院

產(chǎn)后出血指陰道分娩產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過1 000 ml，屬分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)10%，由于發(fā)病急驟，若不及時(shí)救治以控制出血，會(huì)減少產(chǎn)婦循環(huán)血量，導(dǎo)致全身組織缺血、缺氧，危及患者的生命安全[1]。雖隨著近年來醫(yī)療技術(shù)不斷提高，我國產(chǎn)后出血發(fā)病率具有明顯下降趨勢，但產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。隨著我國二胎政策開放，瘢痕子宮二次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，產(chǎn)后出血現(xiàn)象仍屢見不鮮。因此，及時(shí)有效控制產(chǎn)后出血，對(duì)挽救患者生命具有重要意義[2]。對(duì)產(chǎn)后出血患者，臨床上以及時(shí)止血、補(bǔ)充血容量、糾正休克為治療原則[3]。目前，臨床上仍無公認(rèn)的治療方案。馬來酸麥角新堿是促宮縮藥物，藥品結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥效持久，可刺激子宮平滑肌產(chǎn)生興奮作用，引起子宮強(qiáng)有力收縮[4]。因此，為尋找治療產(chǎn)后出血的有效方法，本研究觀察馬來酸麥角新堿輔助治療產(chǎn)后出血的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月-2020年1月廣東省河源市人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后出血患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=45)與對(duì)照組(n=45)。試驗(yàn)組年齡21～38(27.49±3.24)歲；孕周38～42(39.18±0.48)周；胎重3.01～3.80(3.37±0.42)kg；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；產(chǎn)次1～3(1.72±0.21)次；剖宮產(chǎn)17例，陰道分娩28例；第三產(chǎn)程4～7(4.89±0.93)min。對(duì)照組年齡21～37(27.11±3.79)歲；孕周38～42(39.20±0.45)周；胎重3.01～3.82(3.35±0.31)kg；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；產(chǎn)次1～3(1.76±0.25)次；剖宮產(chǎn)16例，陰道分娩29例；第三產(chǎn)程4～7(4.91±0.88)min。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2013版《婦產(chǎn)科學(xué)》中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)肝腎功能異常；(3)凝血功能障礙；(4)自身免疫系統(tǒng)疾病；(5)妊娠期并發(fā)癥；(6)精神系統(tǒng)疾?。?7)藥物過敏。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000668；規(guī)格：0.2 mg/片)0.2 mg置入陰道，治療1次。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予以馬來酸麥角新堿注射液(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11021682；規(guī)格：1 ml ∶0.2 mg)0.2 mg肌內(nèi)注射，治療1次。產(chǎn)后出血量超過500 ml的患者應(yīng)立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，并可選擇COOK球囊置入宮腔補(bǔ)充治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組總出血量、止血時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間，出血量(ml)=稱重(24 h墊單總重量,g)-66×張數(shù)/1.05。(2)采用彩色多普勒超聲儀檢測2組患者治療前后子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)，并計(jì)算阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)[5]。(3)抽取2組患者治療前后空腹靜脈血5 ml，離心處理(3 000 r/min，20 min)取血清，使用邁潤BS-490型全自動(dòng)凝血分析儀檢測凝血指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)、纖維蛋白酶原(Fibrinogen,FIB)及抗凝血酶原Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)水平。

2 結(jié) 果

2.1 總出血量、止血時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組總出血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組總出血量、止血時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，2組PSV、PI、RI比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組PSV、PI、RI均優(yōu)于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 治療前后凝血功能比較 治療前，2組凝血功能比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組APTT、PT、D-D、FIB、AT-Ⅲ均優(yōu)于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后凝血功能比較

3 討 論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是目前臨床上公認(rèn)的難題，產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)大量失血引發(fā)失血性休克，如止血不及時(shí)會(huì)造成腦垂體功能減退，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命[6]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要24 h對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的休克癥狀，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，挽救產(chǎn)后出血患者的生命。

《產(chǎn)后出血預(yù)防與產(chǎn)力指南(2014)》指出，子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素、產(chǎn)道撕裂等是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素，其中子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，占產(chǎn)后出血發(fā)生率的70%～80%，而改善子宮收縮能力是控制產(chǎn)后出血的重要手段[7]。2017年ACOG發(fā)行的產(chǎn)后出血指南，縮宮素類藥物是治療產(chǎn)后出血的主要藥物[8]。目前，縮宮素類藥物是國際上公認(rèn)的臨床一線促進(jìn)子宮收縮的藥物。因此，及時(shí)使用有效縮宮劑是控制產(chǎn)后出血、減少產(chǎn)后并發(fā)癥及提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。麥角新堿是以往臨床上廣泛應(yīng)用的促子宮收縮藥物，其效果優(yōu)于縮宮素，但由于使用后產(chǎn)婦常出現(xiàn)過敏、心肌梗死及血壓升高等不良反應(yīng)，導(dǎo)致臨床上不再推薦使用麥角新堿。馬來酸麥角新堿屬子宮收縮藥物，經(jīng)過多年研發(fā)再次回歸于臨床治療中，具有強(qiáng)烈、持久的藥效，且藥品結(jié)構(gòu)相對(duì)于麥角新堿更穩(wěn)定，有利于吸收，可刺激子宮平滑肌產(chǎn)生選擇性興奮性，促進(jìn)子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌內(nèi)血管止血，并且通過肌內(nèi)注射快速發(fā)揮藥效并擴(kuò)散全子宮，15 min達(dá)到藥效峰值，產(chǎn)生節(jié)律性子宮收縮，藥效持續(xù)長達(dá)3 h，有效控制產(chǎn)后出血[9-10]。

本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組總出血量顯著少于對(duì)照組，止血時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示米索前列醇可改變子宮肌細(xì)胞鈣離子通道，調(diào)節(jié)游離鈣離子濃度，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，增強(qiáng)子宮收縮頻率、幅度；馬來酸麥角新堿作用于全子宮，可有效收縮產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的子宮下段，在米索前列醇治療的基礎(chǔ)上使用馬來酸麥角新堿可有效提高止血效果，減少產(chǎn)后出血量，縮短止血時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間[11]。表2中，試驗(yàn)組治療后的PI、RI顯著低于對(duì)照組，PSV顯著高于對(duì)照組，提示馬來酸麥角新堿可有效降低動(dòng)脈阻力及動(dòng)脈搏動(dòng)次數(shù)，改善患者的子宮血流動(dòng)力學(xué)[12]。APTT是臨床上常用的凝血功能反映指標(biāo)，可反映內(nèi)源性凝血功能[13]。PT是臨床抗凝治療的重要檢測指標(biāo)，反映機(jī)體外源性凝血功能狀態(tài)[14]。FIB可反映血液凝固狀態(tài)，D-D可反映血栓繼發(fā)性纖溶狀態(tài)[15]。AT-Ⅲ是機(jī)體主要的抗凝物質(zhì)，可反映凝血系統(tǒng)與抗凝血功能之間的平衡狀態(tài)[16]。表3中，試驗(yàn)組治療后的APTT、PT、D-D、FIB水平顯著低于對(duì)照組，AT-Ⅲ水平顯著高于對(duì)照組，提示馬來酸麥角新堿輔助治療產(chǎn)后出血可有效調(diào)節(jié)機(jī)體凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)平衡，改善機(jī)體凝血功能[17]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿可有效增強(qiáng)產(chǎn)后出血患者的子宮平滑肌收縮作用，改善患者的子宮血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能，促進(jìn)凝血，有效控制出血癥狀，減少產(chǎn)后出血量，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，效果較好，同時(shí)臨床醫(yī)護(hù)人員24 h監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥。本研究存在一些不足之處，因?yàn)橥|(zhì)性問題，本研究收集的樣本量有限，下一步需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，并將馬來酸麥角新堿與其他縮宮素藥物治療產(chǎn)后出血的效果進(jìn)行對(duì)比。