李妙力

作者單位： 351101 福建省廈門市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科

產(chǎn)婦妊娠在28～37周時(shí)宮縮規(guī)律但宮頸尚未擴(kuò)張，其宮頸長(zhǎng)度經(jīng)陰道超聲測(cè)量后顯示≤2 cm即可診斷為先兆早產(chǎn)，且產(chǎn)婦早產(chǎn)的時(shí)期越早，表示胎兒發(fā)育越不成熟，產(chǎn)婦、圍生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)大[1]。宮縮抑制劑是治療先兆早產(chǎn)的有效藥物，但藥物種類多，不同的藥物有不同的效果，常用的有鹽酸利托君、阿托西班，前者是β腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是美國FDA 20年來批準(zhǔn)的唯一用于預(yù)防早產(chǎn)的藥物；后者可抑制宮縮，且對(duì)有痛性規(guī)律宮縮、宮頸管擴(kuò)張的產(chǎn)婦效果理想[2]。本研究比較兩種藥物治療先兆早產(chǎn)的效果及對(duì)產(chǎn)婦和圍生兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月-2020年2月福建省廈門市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的先兆早產(chǎn)產(chǎn)婦80例，按照治療方法的不同分成觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組年齡20～38(28.55±2.41)歲；孕周28～36(32.22±1.27)周；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；妊娠次數(shù)1～3(1.60±0.42)次。對(duì)照組年齡20～37(28.43±2.43)歲；孕周28～36(32.10±1.24)周；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；妊娠次數(shù)1～3(1.62±0.43)次。2組產(chǎn)婦的孕周、妊娠次數(shù)等臨床資料比較差異不大(P>0.05)，可比性高。產(chǎn)婦及其家屬均知情本研究并同意參與。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考WHO制定的先兆早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦妊娠早期陰道少量出血；有輕微陣發(fā)性宮縮，子宮口未擴(kuò)長(zhǎng)，子宮大小與停經(jīng)月數(shù)相符；妊娠試驗(yàn)為陽性；經(jīng)陰道彩超檢查顯示，產(chǎn)婦的宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短[3]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦均符合以上先兆早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)婦≥18歲；產(chǎn)婦無藥物過敏史；單胎、頭位。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤、精神疾病、羊水過少、凝血功能異常、子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎、宮口擴(kuò)大≥3 cm的產(chǎn)婦；胎兒生長(zhǎng)受限；胎兒存在染色體疾病[4]。

1.3 治療方法 2組產(chǎn)婦均接受常規(guī)治療，包括間斷吸氧、加強(qiáng)營養(yǎng)及臥床休息等。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸利托君注射液(廣東先強(qiáng)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067444，規(guī)格5 ml ∶50 mg)100 mg加至5%葡萄糖注射液200 ml中靜脈滴注，初始速度為5 滴/min，然后每間隔10 min增加0.05 mg，直至產(chǎn)婦的宮縮得到有效控制；滴速維持在15～35 滴/min，若是產(chǎn)婦宮縮停止，持續(xù)滴注本品12～18 h。觀察組在常規(guī)治療使用阿托西班注射液[輝凌(德國)制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160182，規(guī)格：0.9 ml ∶7.5 mg/ml]靜脈給藥，取7.5 mg/ml單劑量推注6.75 mg，隨即輸注連續(xù)3 h的高劑量已稀釋的本品(5 ml/瓶，300 μg/min)，再低劑量給予已稀釋本品(5 ml/瓶，100 μg/min)持續(xù)45 h，治療時(shí)間不得超過48 h，且總劑量不得超過330 mg。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組產(chǎn)婦治療前后的血清學(xué)指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)及前列腺素E2(PGE2)；統(tǒng)計(jì)并比較2組產(chǎn)婦保胎成功率、足月分娩率；統(tǒng)計(jì)并比較2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)(心動(dòng)過速、低血壓、產(chǎn)后出血)及圍生兒不良結(jié)局(新生兒窒息、死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦治療前后的血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組產(chǎn)婦的血清IL-6、NO及PGE2水平差異不大(P>0.05)；治療后，2組產(chǎn)婦的血清IL-6、NO及PGE2水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦治療前后的血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 產(chǎn)婦保胎成功率及足月分娩率比較 觀察組產(chǎn)婦保胎成功率及足月分娩率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦保胎成功率及足月分娩率比較 [例(%)]

2.3 產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%(χ2=5.165,P=0.023)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 圍生兒不良結(jié)局比較 觀察組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%(χ2=6.135,P=0.013)。見表4。

表4 2組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

胎膜早破、宮頸內(nèi)口松弛、下生殖道及泌尿道感染等極易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生先兆早產(chǎn)，先兆早產(chǎn)以停經(jīng)、陰道流血、腰痛及下腹部疼痛等癥狀為主，若產(chǎn)婦的情況得不到改善，即使未早產(chǎn)，產(chǎn)婦出現(xiàn)不良結(jié)局及圍生兒死亡的幾率也較高[5]。抑制宮縮是治療先兆早產(chǎn)的原則，幫助產(chǎn)婦延長(zhǎng)孕周，促使胎兒成熟，并避免產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)生不良結(jié)局。產(chǎn)婦發(fā)生先兆早產(chǎn)的因素有多種，IL-6參與機(jī)體的炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)，其異常升高會(huì)將溶酶體酶激活，羊膜組織被破壞，導(dǎo)致胎膜早破。在細(xì)胞因子的刺激下，產(chǎn)婦宮頸及陰道的結(jié)構(gòu)細(xì)胞及浸潤(rùn)的炎細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的NO，這會(huì)加大胎膜的脆性，引發(fā)早產(chǎn)；PGE2是一種前列腺素，具有促宮頸成熟和引產(chǎn)的作用，其水平異常升高會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)。所以產(chǎn)婦的妊娠狀態(tài)與血清學(xué)指標(biāo)有密切的關(guān)系。

臨床上治療早產(chǎn)的宮縮抑制劑種類多，主要有β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、鈣離子通道阻滯劑、一氧化氮供體、縮宮素受體拮抗劑等，不同的藥物種類有不同的療效。雖給予先兆流產(chǎn)產(chǎn)婦宮縮抑制劑不能絕對(duì)避免早產(chǎn)，但具有延長(zhǎng)孕周的效果，可以為胎肺成熟提供時(shí)機(jī)[6]。鹽酸利托君能對(duì)胎盤中的免疫功能及IL-6等血清因子起到調(diào)節(jié)作用，抑制炎性因子的作用，由于其不能選擇性與β2受體結(jié)合，因此對(duì)血清指標(biāo)的改善效果不佳。阿托西班可減少細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放的Ca2+，可與機(jī)體內(nèi)的β2受體選擇性結(jié)合，激活子宮平滑肌內(nèi)的腺苷環(huán)化酶，降低胞漿內(nèi)的Ca2+濃度，可提高子宮平滑肌的作用，更好地維持對(duì)胎兒的屏障作用，抑制宮頸成熟，改善宮胎盤的血流循環(huán)功能，降低血清學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組產(chǎn)婦的血清IL-6、NO及PGE2水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組；觀察組保胎成功率及足月分娩率均高于對(duì)照組。鹽酸利托君是治療妊娠2周以上先兆早產(chǎn)產(chǎn)婦的首選藥物，屬于一類β受體激動(dòng)劑，可直接在產(chǎn)婦子宮平滑肌細(xì)胞膜β2受體上起作用，激活胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，提高第二信使cAMP的水平，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，抑制平滑肌收縮功能，達(dá)到減輕宮縮的效果[7]。但鹽酸利托君不能選擇性地與β2受體結(jié)合，且對(duì)β1受體有興奮作用，導(dǎo)致宮縮抑制效果不理想。阿托西班屬縮宮素受體拮抗劑，是一種抗利尿激素和縮宮素的混合受體拮抗劑，對(duì)女性子宮具有特異性，可競(jìng)爭(zhēng)性地與子宮肌層、蛻膜上宮縮素受體結(jié)合，減少前列腺素的合成，起到有效抑制宮縮、松弛平滑肌的效果；另外，對(duì)縮宮素可起到降調(diào)作用，使縮宮素的功效減弱，第二信使cAMP的合成、鈣離子的移動(dòng)被阻止，降低肌細(xì)胞中鈣離子水平，達(dá)到抑制宮縮的效果[8]。對(duì)于規(guī)律宮縮陣發(fā)性腹痛的先兆早產(chǎn)產(chǎn)婦，給予其阿托西班可促使規(guī)律性子宮收縮立即停止，保胎作用優(yōu)良。觀察組產(chǎn)婦的保胎效果優(yōu)于對(duì)照組，有利于促進(jìn)產(chǎn)婦在足月分娩。鹽酸利托君不能特異性地作用于產(chǎn)婦的子宮，會(huì)增加產(chǎn)婦及胎兒心肌耗氧量增加、心率升高等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等，影響產(chǎn)婦及圍生兒的結(jié)局，使產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)，圍生兒出現(xiàn)不良結(jié)局[9]。阿托西班可特異性地作用于產(chǎn)婦的子宮，且不會(huì)對(duì)其他器官、系統(tǒng)產(chǎn)生作用，不良反應(yīng)少，多為低血壓、心動(dòng)過度等。隨著大劑量治療結(jié)束，產(chǎn)婦的不良反應(yīng)消失，胎盤透過量不多，且無致癌、致畸作用，除偶爾胎心減慢或加快外，藥物不會(huì)對(duì)胎兒及新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，故產(chǎn)婦及圍生兒出現(xiàn)不良結(jié)局的幾率低。因此，本研究顯示，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組。在產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率上，與秦峰[10]的研究結(jié)果一致，給予65例先兆早產(chǎn)產(chǎn)婦鹽酸利托君治療(A組)，給予65例產(chǎn)婦阿托西班治療(B組)，結(jié)果顯示，B組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率為24.62%，低于對(duì)照組的56.92%(P<0.05)；但B組新生兒窒息率、圍生兒死亡率分別為29.23%、12.31%，A組分別為27.69%、13.85%，2組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率差異不大(P>0.05)。表明鹽酸利托君聯(lián)合阿托西班治療先兆早產(chǎn)均有一定的療效，但后者的效果更理想。

綜上所述，相比于鹽酸利托君，阿托西班治療予先兆早產(chǎn)的保胎效果更好，可有效改善產(chǎn)婦的血清學(xué)指標(biāo)，保證產(chǎn)婦足月分娩，同時(shí)可改善產(chǎn)婦和圍生兒結(jié)局，值得臨床廣泛推廣使用。