劉亮

作者單位： 432500 湖北省云夢縣疾病預(yù)防控制中心

隨著生活環(huán)境的改變，越來越多的人生活在空氣質(zhì)量相對較差的環(huán)境中，各種疾病的發(fā)病率明顯上升。肺結(jié)核是我國常見的呼吸道傳染病之一，我國是肺結(jié)核高發(fā)國家。根據(jù)衛(wèi)生部門2015年公布的數(shù)據(jù)，我國肺結(jié)核患者已超過3 000萬，每年新增病例超過100萬例。結(jié)核病具有發(fā)病率高、感染率高、耐藥率高的特點。結(jié)核病每年造成的醫(yī)療和社會損失高達數(shù)千億美元，積極控制結(jié)核病已成為當務(wù)之急。為此，我國開展了全國結(jié)核病防治運動，實施DOTS戰(zhàn)略。在此背景下，研究如何用多藥聯(lián)用治療肺結(jié)核基本成為醫(yī)學(xué)界需要密切關(guān)注的問題。結(jié)核病是一種慢性傳染病，主要通過呼吸道傳播，患者是主要傳染源，結(jié)核病通過飛沫傳播。有效治療肺結(jié)核是降低傳播風(fēng)險、保護患者健康的主要措施。如果不能及時有效治療肺結(jié)核，會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者的身心健康，因此，積極防治結(jié)核病、提高治療效果、改善患者預(yù)后顯得尤為重要。常規(guī)抗結(jié)核治療方案需要患者服用種類和劑量復(fù)雜的藥物，一些依從性差的患者可能會漏診、誤診，嚴重影響患者的治療效果。抗結(jié)核板式組合藥是世界衛(wèi)生組織推薦的抗結(jié)核治療藥物。本研究比較常規(guī)抗結(jié)核藥物與抗結(jié)核板式組合藥治療肺結(jié)核的病灶吸收效果、痰菌轉(zhuǎn)陰率、患者治療依從性、不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月-2019年12月湖北省云夢縣疾病預(yù)防控制中心收治的肺結(jié)核患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男 23 例，女 7例；年齡21～65(45.56±2.12)歲；病程1～3(1.53±0.12)個月；肺結(jié)核分型：原發(fā)性肺結(jié)核 20例，血型播散型肺結(jié)核 2例，繼發(fā)型肺結(jié)核 4 例，結(jié)核性胸膜炎 4 例。對照組男 22 例，女8例；年齡22～68(45.21±2.61)歲；病程1～3(1.51±0.15)個月；肺結(jié)核分型：原發(fā)性肺結(jié)核 20例，血型播散型肺結(jié)核 3例，繼發(fā)型肺結(jié)核 4 例，結(jié)核性胸膜炎 3例。2組患者性別、年齡、病程、肺結(jié)核分型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)患者臨床上經(jīng)痰培養(yǎng)確診為肺結(jié)核，病歷完整；(2)患者簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)合并肺癌、肺膿腫、肺炎等其他肺部疾病的患者；(2)合并肝腎功能衰竭或呼吸衰竭的患者；(3)合并精神分裂癥的患者；(4)妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 治療方法 觀察組患者采取抗結(jié)核板式組合藥治療：采用2H3R3Z3E3/4H3R3抗結(jié)核方案：強化期：采用四聯(lián)抗結(jié)核板式組合藥HRZE[沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051903，規(guī)格：每板含R(利福平)600 mg、H(異煙肼)600 mg、E(乙胺丁醇)1 250 mg、Z(吡嗪酰胺)2 000 mg]，2 d服用1板，服用2個月，2個月后若痰菌陽性則延長治療1個月；鞏固期：采取二聯(lián)抗結(jié)核板式組合藥HR進行治療，其中每板含H 600 mg、R 600 mg，2 d服用1板。對照組患者給予常規(guī)抗結(jié)核藥物，藥物種類和劑量同觀察組，但藥物均是單一藥物，非板式組合藥物。

1.4 觀察指標 比較2組病灶吸收效果、痰菌轉(zhuǎn)陰效果、患者治療依從性及不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標準 (1)病灶吸收效果：顯效：病灶吸收≥1/2；有效：病灶吸收<1/2；無效：病灶不變或擴大?？傆行?顯效率+有效率。(2)病菌轉(zhuǎn)陰效果：顯效：病菌完全轉(zhuǎn)陰；有效：病菌部分轉(zhuǎn)陰；無效：病菌陽性?？傆行?顯效率+有效率。(3)患者治療依從性：采用肺結(jié)核患者治療依從性評分量表對2組患者的用藥依從性進行評分,最高分為10分，8～10分為完全依從,6～7分為部分依從,<6分為不依從。依從率=完全依從率+部分依從率。

2 結(jié) 果

2.1 病灶吸收效果、痰菌轉(zhuǎn)陰率、患者治療依從性比較 觀察組病灶吸收總有效率、痰菌轉(zhuǎn)陰總有效率、患者治療依從性均高于對照組(χ2/P=4.320/0.038、4.320/0.038、9.231/0.002)。見表1、表2和表3。

表1 2組病灶吸收效果比較 [例(%)]

表2 2組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較 [例(%)]

表3 2組患者治療依從性比較 [例(%)]

2.2 不良反應(yīng)比較 強化治療期，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為83.33%(25/30)高于對照組的30.00%(9/30)(χ2=17.376，P=0.000)；鞏固期治療期，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%(10/30)高于對照組的10.00%(3/30)(χ2=4.812，P=0.028)。其中觀察組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)20例，對照組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)6例，觀察組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為66.67%(20/30)高于對照組的20.00%(6/30) (χ2=13.303，P=0.000)。

3 討 論

肺結(jié)核作為臨床常見傳染病，病程長，治療難度大，對患者的生活質(zhì)量影響很大。結(jié)核病是一種慢性傳播性疾病，會對人體造成嚴重危害。由于我國屬于肺結(jié)核大國，肺結(jié)核的治療和預(yù)防極為重要[1]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，易發(fā)于年輕人。潛伏期為4～8周。人與人之間的呼吸道傳播是該病的主要傳播方式。近年來，肺結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢。肺結(jié)核主要臨床癥狀為咯血、氣短、咳嗽，對患者身體健康和日常生活有一定影響。結(jié)核病會對人體多個器官造成病理影響，給患者的身心健康帶來極大的損害。然而及時診斷結(jié)核病，及時采取治療措施，可顯著提高患者的治愈率，如果不及時有效治療，會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全，因此尋求更好的治療方法，有效改善癥狀，提高治療效果和生活質(zhì)量極其重要。

結(jié)核病作為危害人類健康的慢性傳染病，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。結(jié)核病防治的核心是切斷傳染源，即對感染性肺結(jié)核患者要及早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后給予及時治療。高質(zhì)量、充足的藥品供應(yīng)是患者救治成功的重要保證。傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案在臨床上應(yīng)用廣泛，由于其是多種藥物的組合，患者需長時間每天服用幾種不同劑量的藥物，用藥期間，超過50%的患者可能有錯誤的不良事件類型、劑量和時間[2]。由于抗結(jié)核藥物需要定期使用，如果患者不能定期用藥，不僅會影響治療效果，還會增加耐藥性，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。為提高肺結(jié)核患者的便捷性和依從性，防止出現(xiàn)廣泛耐藥，世界衛(wèi)生組織和中國建議肺結(jié)核患者使用抗結(jié)核板式組合藥，為提高肺結(jié)核患者治療積極性，加強結(jié)核病傳播的預(yù)防，向結(jié)核病患者免費提供抗結(jié)核板式組合藥。

目前，抗結(jié)核板式組合藥和非抗結(jié)核板式組合藥主要用于治療肺結(jié)核，前者臨床效果顯著，不良反應(yīng)少，具有一定的安全性，但部分患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，加重患者痛苦，影響持續(xù)的抗結(jié)核治療，中斷療程，甚至危及患者生命?？菇Y(jié)核板式組合藥是指按規(guī)定劑量和方案抑制同一泡眼板中抗結(jié)核藥物的藥物。由于抗結(jié)核板式組合藥具有有效抑制結(jié)核分枝桿菌耐藥性、簡化處方和用藥方法、減少日常用藥次數(shù)和劑量、簡化用藥流程、規(guī)范藥品供應(yīng)和管理、提高藥品質(zhì)量、減少利福平濫用的嚴重后果、提高患者監(jiān)督用藥率和化療管理模式等優(yōu)點，從而提高結(jié)核病治療的依從性和效果。抗結(jié)核板式組合藥是一種固定劑量的化合物，由幾種藥物按一定劑量壓制而成?？菇Y(jié)核板式組合藥可顯著降低單一療法的風(fēng)險，減少患者服藥次數(shù)，更加方便患者用藥，提高治療依從性，有利于治療方案的實施和藥物的統(tǒng)一安排，有助于改善患者癥狀，促使身體快速恢復(fù)。

根據(jù)相關(guān)文獻，給予大劑量抗結(jié)核板式組合藥治療肺結(jié)核初期，可提高血藥濃度，大大提高殺菌效果[2]。選擇抗結(jié)核板式組合藥治療肺結(jié)核可顯著提高整體效果，縮短治療時間。但也有部分研究認為，中國每年有數(shù)十萬人死于藥物不良反應(yīng)，抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者無法完成整個療程的原因之一[3-4]，抗結(jié)核板式組合藥帶來的不良反應(yīng)更多。為更好、更徹底治療肺結(jié)核，本研究通過監(jiān)測肺結(jié)核患者使用抗結(jié)核板式組合藥不良反應(yīng)，描述肺結(jié)核患者不良反應(yīng)發(fā)生率和構(gòu)成，調(diào)查不良反應(yīng)對患者服藥依從性、治療時間和治療效果的影響，結(jié)果顯示，觀察組病灶吸收總有效率、痰菌轉(zhuǎn)陰總有效率、患者治療依從性均高于對照組，但強化治療期和鞏固期治療期，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率均高于對照組，且觀察組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組。提示藥物不良反應(yīng)主要集中在強化期，這與抗結(jié)核藥物的劑型和劑量有關(guān)。觀察組不良反應(yīng)明顯高于對照組，說明抗結(jié)核板式組合藥治療結(jié)核病更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。有研究[5-6]通過分析性別、年齡、體質(zhì)量、初治、肝(腎)史、藥物過敏史、吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良、糖尿病等因素與抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性，確定危險因素，為制定個體化抗結(jié)核治療方案提供科學(xué)依據(jù)，以降低結(jié)核病患者不良反應(yīng)發(fā)生率，最大限度防止部分患者因不良反應(yīng)中斷治療或選擇性服藥，確保抗結(jié)核板式組合藥的最大效果，提高結(jié)核病患者有效治療率，進一步實現(xiàn)消滅結(jié)核病的目標。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、體質(zhì)量均是導(dǎo)致不良反應(yīng)的因素，且抗結(jié)核板式組合藥引起的不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增長而增加，老年組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于青年組，差異有顯著性?？梢娎夏昊颊呤褂每菇Y(jié)核板式組合藥時容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，這與老年人體質(zhì)差、免疫力差、身體機能下降有關(guān)[7-8]?？傊?，由于個體化的限制，抗結(jié)核板式組合藥中藥物的內(nèi)部成分不能根據(jù)個人情況而改變，因此不良反應(yīng)發(fā)生率高于傳統(tǒng)的原料藥。然而，抗結(jié)核板式組合藥聯(lián)合方案簡化了處方，使患者管理變得更容易，并提高了治療依從性。因此，在抗結(jié)核板式組合藥治療結(jié)核病應(yīng)完善不良反應(yīng)監(jiān)測，特別是對正在服藥強化階段的老年患者。建議在進一步臨床研究和應(yīng)用的同時，根據(jù)患者情況選擇劑型和用藥方式，以減少不良反應(yīng)[9-10]。

綜上所述，抗結(jié)核板式組合藥治療肺結(jié)核的效果較好，可提高患者治療的依從性，有效促進結(jié)核病灶吸收，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，但抗結(jié)核板式組合藥治療肺結(jié)核會增加不良反應(yīng)，尤其是胃腸道不良反應(yīng)，用藥時應(yīng)加強監(jiān)護和處理。