陳建民

作者單位： 410007 長沙市三益康復(fù)醫(yī)院

糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用、器官移植、免疫相關(guān)性疾病均會(huì)導(dǎo)致宿主免疫功能低下。激素的應(yīng)用會(huì)對肺泡粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞免疫功能造成影響，降低宿主對細(xì)菌感染、機(jī)會(huì)性感染的防御能力[1]。長期大劑量應(yīng)用激素，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，增加病原微生物的相關(guān)易感性。肺部是感染最為常見靶器官，研究顯示，長期應(yīng)用激素且合并肺部感染的患者，其病死率可達(dá)45%，若其同時(shí)接受機(jī)械通氣治療，則病死率高達(dá)93%[2]。本文分析長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者合并社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征及預(yù)后情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月長沙市三益康復(fù)醫(yī)院收治的長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合并社區(qū)獲得性肺炎患者50例為試驗(yàn)組，同時(shí)選取非糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的社區(qū)活動(dòng)性肺炎患者50例為對照組。試驗(yàn)組男25例，女25例；中位年齡(59.63±7.56)歲；其中發(fā)熱34例，咳嗽38例，呼吸困難17例，意識(shí)障礙3例。對照組男28例，女22例；中位年齡(60.32±8.07)歲；其中發(fā)熱32例，咳嗽41例，呼吸困難13例，意識(shí)障礙2例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對2組社區(qū)獲得性肺炎患者臨床資料進(jìn)行分析，包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)檢查結(jié)果、藥物使用及并發(fā)癥和預(yù)后情況。實(shí)施病原學(xué)檢查時(shí)按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施分離，細(xì)菌在CO2(5%～10%)環(huán)境、35 ℃條件下進(jìn)行24 h培養(yǎng)，真菌放置在35 ℃、27 ℃環(huán)境下進(jìn)行5 d培養(yǎng)，按照菌落形態(tài)初步鑒定，擴(kuò)增真菌內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)序列，之后擴(kuò)增后測序，序列對比后，進(jìn)行真菌鑒定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：主要包括氧合指數(shù)、降鈣素原、血肌酐、血尿素氮、乳酸脫氫酶、白蛋白、血紅蛋白、外周血淋巴細(xì)胞、外周血中性粒細(xì)胞；(2)基礎(chǔ)疾?。褐饕I臟疾病、冠心病、腦血管病、高血壓、實(shí)體腫瘤、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)；(3)X線檢查結(jié)果：主要包括間質(zhì)性改變、實(shí)變、斑片影；(4)藥物使用：主要包括磺胺類藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗銅綠假單胞菌藥物；(5)并發(fā)癥和預(yù)后情況：主要包括有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣、膿毒性休克、呼吸衰竭、入住監(jiān)護(hù)室、住院病死。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 試驗(yàn)組氧合指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、外周血淋巴細(xì)胞水平均低于對照組，乳酸脫氫酶、外周血中性粒細(xì)胞水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；2組降鈣素原、血肌酐、血尿素氮比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 基礎(chǔ)疾病比較 2組冠心病、腦血管病、高血壓、實(shí)體腫瘤、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢阻肺發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組腎臟疾病發(fā)生率高于對照組(χ2=4.000，P=0.046)。見表2。

表2 2組患者基礎(chǔ)疾病比較 [例(%)]

2.3 X線檢查結(jié)果比較 2組X線檢查顯示肺實(shí)變、斑片影發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組間質(zhì)性改變發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者X線檢查結(jié)果比較 [例(%)]

2.4 藥物使用情況比較 試驗(yàn)組磺胺類藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗銅綠假單胞菌藥物使用率均高于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表4。

表4 2組患者藥物使用情況比較 [例(%)]

2.5 并發(fā)癥和預(yù)后情況比較 試驗(yàn)組有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣、膿毒性休克、呼吸衰竭、入住監(jiān)護(hù)室、住院病死發(fā)生率均高于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥和預(yù)后情況比較 [例(%)]

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎在長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者中的發(fā)病率較高，臨床主要采用抗感染藥物治療[3-4]。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合并社區(qū)獲得性肺炎患者治療過程中應(yīng)開展病原學(xué)檢查，尤其是真菌、病毒等診斷，可使患者接受更加針對性抗感染藥物治療，且對于免疫功能低下相關(guān)細(xì)菌感染患者，也可接受相應(yīng)治療，但病原學(xué)檢查結(jié)果與其病死率之間無明顯相關(guān)性[5-6]。

長時(shí)間為患者實(shí)施糖皮質(zhì)激素治療，其起始抗感染治療時(shí)應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，可覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，特別是銅綠假單胞菌，并按照患者支氣管鏡檢查結(jié)果合理選擇針對性藥物治療[7-8]。肺部感染患者病情嚴(yán)重程度與其預(yù)后有較強(qiáng)相關(guān)性，不管患者存在何種免疫損傷情況，若其合并呼吸衰竭則預(yù)后均差，可將呼吸衰竭作為患者預(yù)后判斷的主要指標(biāo)，其他預(yù)后指標(biāo)可包括肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分、雙肺彌漫性浸潤、年齡等[9-10]。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合并社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率較高，患者實(shí)施大劑量糖皮質(zhì)激素治療過程中，應(yīng)監(jiān)測患者外周血淋巴細(xì)胞水平，從而更好判斷患者預(yù)后。

綜上所述，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合并社區(qū)獲得性肺炎患者的病情較為嚴(yán)重，患者較易合并呼吸衰竭、低淋巴細(xì)胞血癥等，治療難度大，病死率高，預(yù)后不佳。