代景蘭，何金泉

作者單位： 423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心理科

近些年我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，但人們?cè)谌粘Ｉ罴皩W(xué)習(xí)中壓力不斷增加，強(qiáng)迫癥患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且逐步年輕化[1]。強(qiáng)迫癥患者的臨床特征主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為，目前認(rèn)為患者出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的主要原因是神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、社會(huì)、遺傳及個(gè)性等因素[2]。強(qiáng)迫癥如果沒有及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，從而發(fā)展為難治性強(qiáng)迫癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種精神疾病，導(dǎo)致治療難度增加[3]。目前臨床上大多選擇使用5-HT再攝取抑郁劑(SSRIs)等抗抑郁藥物治療強(qiáng)迫癥，如舍曲林，該藥物具有較好的臨床藥效，另外奧氮平作為臨床常用藥物也有較好的治療效果[4]。本研究觀察奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強(qiáng)迫癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年3月-2019年12月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心理科收治的難治性強(qiáng)迫癥患者64例，利用摸球法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組32例。研究組男17例，女15例；年齡25～60(37.28±1.21)歲；病程5個(gè)月～11(3.47±1.33)年。對(duì)照組男16例，女16例；年齡24～65(37.33±1.40)歲；病程8個(gè)月～10(3.69±1.28)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合CCMD-3的強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)其他嚴(yán)重精神疾?。?3)無(wú)躁狂癥發(fā)作史；(4)使用兩種不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥物進(jìn)行足劑量及足療程治療后無(wú)效；(5)患者心電圖檢查結(jié)果正常，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有其他嚴(yán)重精神疾病患者；(2)對(duì)奧氮平與舍曲林過敏患者；(3)具有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予鹽酸舍曲林片(輝瑞投資有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141)50 mg口服，每天1次，根據(jù)患者情況逐步增加至150～200 mg/d。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予奧氮平(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20010799)口服，起始劑量為2.5 mg/d，根據(jù)患者情況逐步增加至10 mg/d。2組患者均連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床療效、治療前后耶魯—布朗強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)評(píng)分與漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分及不良反應(yīng)，其中Y-BOCS評(píng)分與HAMD評(píng)分越高表示患者病情越嚴(yán)重。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后，患者Y-BOCS減分率≥75%，可正常進(jìn)行人際交往；顯效：治療后，患者Y-BOCS減分率在50%～75%，可以熟練進(jìn)行人際交往；有效：患者Y-BOCS在25%～49%，但<50%，開始進(jìn)行人際交往；無(wú)效：治療后，患者Y-BOCS減分率<25%，無(wú)法進(jìn)行人際交往。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組治療總有效率為84.38%，高于對(duì)照組的56.25%(χ2=6.063，P=0.014)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后Y-BOCS評(píng)分與HAMD評(píng)分比較 治療前，2組Y-BOCS評(píng)分與HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Y-BOCS評(píng)分與HAMD評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后Y-BOCS評(píng)分與HAMD評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為21.88%，低于對(duì)照組的46.88%(χ2=4.433，P=0.035)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

作為一種精神科常見的病癥之一，難治性強(qiáng)迫癥患者臨床多表現(xiàn)為以下狀態(tài)：連續(xù)2周存在強(qiáng)迫性思維及行為癥狀，大多數(shù)合并雙向情感障礙，例如精神分裂、抑郁或藥物濫用等癥狀，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低，是當(dāng)前臨床治療的重難點(diǎn)[5]。目前患者出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的原因并不明確，但與遺傳因素、應(yīng)激因素及焦慮癥均存在密切關(guān)系，患者若為謹(jǐn)小慎微、過分追求完美、固執(zhí)及猶豫不決的個(gè)性，出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的幾率更高。根據(jù)當(dāng)前臨床報(bào)道可知，強(qiáng)迫癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致患者的5-羥色胺、西格瑪受體及中樞谷氨酸能神經(jīng)元功能出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，產(chǎn)生強(qiáng)迫癥的癥狀。患者在初期患病時(shí)，由于未加強(qiáng)重視，未及時(shí)就醫(yī)治療，經(jīng)常在癥狀嚴(yán)重后才開始進(jìn)行救治，導(dǎo)致臨床治療的難度有所增加，病程時(shí)間較長(zhǎng)，患者自制力較差，家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)均加重[6]。

難治性強(qiáng)迫癥屬較難治療的精神障礙性疾病，變化性較強(qiáng)，患者發(fā)病與機(jī)體大腦中多巴胺功能紊亂及5-羥色胺(5-HT)功能降低有直接的關(guān)系[7]。舍曲林是一種高選擇性5-HT再攝取抑制劑，目前已廣泛用于強(qiáng)迫癥的治療[8]。舍曲林可降低患者神經(jīng)元突觸前膜上5-HT的自身受體敏感性，抑制5-HT攝取，進(jìn)而提高突觸間隙5-HT的含量，改善腦內(nèi)受體功能，進(jìn)一步促進(jìn)強(qiáng)迫癥患者病情改善。但服用舍曲林后，絕大多數(shù)患者極易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，例如厭食、口干、嗜睡等狀態(tài)，藥物起效較慢，可能影響患者的治療依從性，部分患者可能因短期未見效而放棄治療，因此單純使用舍曲林治療難治性強(qiáng)迫癥安全性相對(duì)較低。治療強(qiáng)迫癥時(shí)，單純使用SSRIs類抗抑郁藥物存在起效延遲的狀態(tài)[9]。雖舍曲林對(duì)難治性強(qiáng)迫癥患者有一定的治療效果，但仍存在50%的患者治療效果并不理想，由于鎮(zhèn)靜作用不足，導(dǎo)致存在起效慢的特征，限制其應(yīng)用效果。所以在治療初期難治性強(qiáng)迫癥患者時(shí)，使用SSRIs類抗抑郁藥物聯(lián)合其他藥物，從而獲得快速療效，成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)，而其中作為抗抑郁藥物的增效劑的非典型抗精神類藥物成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

奧氮平屬一種非典型的抗精神藥物，屬多受體阻斷作用類的抗精神病藥物，可與D2及D3受體選擇性結(jié)合，對(duì)5-HT受體具有競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗作用，而對(duì)組胺、毒蕈堿、α腎上腺素能、D1、D5及5-HT并無(wú)明顯的親和力，因此奧氮平的耐受性較好[10]。奧氮平具有大腦多巴胺、5-HT能拮抗作用，可促進(jìn)患者前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放，并且對(duì)中樞5-HT2A-2C受體具有抑制作用，不僅可改善患者的抑郁癥狀，還可改善患者的睡眠質(zhì)量。除此之外，患者服用奧氮平后出現(xiàn)的不良反應(yīng)少，錐體外系癥狀發(fā)生率較低，成為目前治療非典型抗精神藥物的代表之一，高劑量的奧氮平會(huì)阻斷邊緣系統(tǒng)中的多巴胺能神經(jīng)元，低劑量奧氮平則主要阻斷D2、D3多巴胺多巴胺受體。舍曲林藥物發(fā)揮抗抑郁作用主要是利用抑制5-HT再攝取，聯(lián)合使用奧氮平可保障5-HT2A受體受到阻礙，活化5-HT1A受體，從而緩解患者強(qiáng)迫癥狀及抗焦慮。所以使用舍曲林與奧氮平聯(lián)合治療難治性強(qiáng)迫癥可有效提高5-HT的功能，改善患者強(qiáng)迫癥癥狀。除此之外，奧氮平可改善患者的焦慮狀態(tài)，減少繼發(fā)強(qiáng)迫癥，有效改善患者當(dāng)前癥狀，并具有較高的安全性。

本研究中對(duì)照組單純使用舍曲林治療，研究組在使用舍曲林基礎(chǔ)上給予奧氮平治療，結(jié)果顯示，治療后，2組Y-BOCS評(píng)分與HAMD評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，表明聯(lián)合使用舍曲林與奧氮平可有效克服舍曲林起效慢的問題，并且對(duì)改善患者焦慮癥狀與強(qiáng)迫癥狀有較好的效果；研究組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強(qiáng)迫癥臨床效果顯著，不僅可改善患者強(qiáng)迫癥狀，還可減少不良反應(yīng)，起效快，臨床治療效果好，具有較高的安全性，具有推廣意義。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合舍曲林治療難治性強(qiáng)迫癥治療效果較好，可明顯改善患者的強(qiáng)迫與抑郁狀態(tài)，且可減少患者不良反應(yīng)，臨床價(jià)值較高。