劉元，張莉霞

作者單位： 743000 甘肅省定西市中醫(yī)院

衛(wèi)生部于2010年2月10日制定并印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[1]，對(duì)醫(yī)院如何有效開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)等工作作出具體規(guī)定。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中藥在臨床上的使用日益廣泛，多家醫(yī)院先后開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作[2-4]。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。為促進(jìn)臨床合理用藥，甘肅省定西市中醫(yī)院自2017年成立處方點(diǎn)評(píng)小組，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典(2015年版)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[1]《藥品管理法》[5]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]等有關(guān)規(guī)定對(duì)每月各科室處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)臨床用藥更加合理有效。本研究回顧性點(diǎn)評(píng)醫(yī)院門診中藥飲片處方、中成藥處方，歸納總結(jié)不合理處方類型，并結(jié)合典型案例分析點(diǎn)評(píng)結(jié)果，及時(shí)制定相關(guān)干預(yù)措施。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取甘肅省定西市中醫(yī)院2017、2018、2019年7-12月門診中藥飲片處方1 800張(每月抽取100張)；抽取2019年7月-2020年4月門診中成藥處方1 000張(每月抽取100張)，處方范圍包括內(nèi)科、外科、中醫(yī)科等臨床科室。

1.2 方法 依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典(2015年版)》《藥品管理法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》及中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)、藥品說(shuō)明書等對(duì)抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，歸納總結(jié)不合理處方類型，利用典型案例對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 中藥飲片、中成藥處方點(diǎn)評(píng)情況 2017、2018、2019年7-12月門診中藥飲片不合理處方330張，占總處方量的18.33%。中藥飲片處方不合理率逐年下降，由2017年的26.00%下降至2019年的9.17%。見(jiàn)表1。2019年7月-2020年4月門診中成藥處方不合理處方231張，占總處方量的23.10%。中成藥處方不合格率逐月下降，由2019年7月的30.00%下降至2020年4月的15.00%。見(jiàn)表2。

表1 2017、2018、2019年7-12月門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)情況 [張(%)]

表2 2019年7月-2020年4月門診中成藥處方點(diǎn)評(píng)情況

2.2 門診中藥處方不合理情況分析 中藥飲片處方不合理類型主要包括無(wú)中醫(yī)證型、處方書寫不規(guī)范、單味藥超劑量、用法用量不明確、特殊煎法不明確、中醫(yī)證型與用藥不符，其中用法用量不明確、特殊煎法不明確占比較大，需在臨床中特殊注意，也是今后處方點(diǎn)評(píng)的工作重點(diǎn)。見(jiàn)表3。中成藥處方不合理類型主要包括無(wú)中醫(yī)證型、中醫(yī)證型與用藥不符、處方書寫不規(guī)范、重復(fù)用藥，其中中醫(yī)證型與用藥不符占比最大，需在今后中成藥處方點(diǎn)評(píng)中加大點(diǎn)評(píng)力度，督促臨床合理用藥。見(jiàn)表4。

表3 2017、2018、2019年7-12月門診中藥飲片不合理處方分析

表4 2019年7月-2020年4月門診中成藥不合理處方分析

2.3 典型處方案例分析

2.3.1 無(wú)中醫(yī)診斷及證型：案例1，女，82歲，2017年7月25日因下唇潰爛、疼痛感明顯就診，西醫(yī)診斷：唇炎。處方：黃芩10 g，黃連10 g，炒梔子10 g，茯苓12 g，炒澤瀉10 g，豬苓10 g，菊花10 g，凌霄花10 g，玫瑰花10 g，野菊花10 g，赤芍10 g，牡丹皮6 g，甘草5 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，5劑。每天1劑，水煎，分早晚2次，遵醫(yī)囑。存在問(wèn)題：缺中醫(yī)診斷及證型、用法用量不明確。點(diǎn)評(píng)分析：該處方臨床診斷為唇炎，此為西醫(yī)病名。根據(jù)中醫(yī)理論，中藥處方應(yīng)寫明中醫(yī)病名及證型。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，應(yīng)判定為不規(guī)范處方，且該處方未明確用量。此外，該處方服用方法為“遵醫(yī)囑”，《處方管理辦法》規(guī)定，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。中藥飲片處方應(yīng)明確用法用量，如“水煎300 ml，分早晚2次，口服或外用”。

2.3.2 中醫(yī)證型與用藥不符：(1)案例2，女，51歲，2019年6月26日因咳嗽1周就診，西醫(yī)診斷：咳嗽。中醫(yī)診斷及證型：咳嗽病(風(fēng)寒犯肺證)。處方：桑葉10 g，菊花12 g，桔梗10 g，連翹15 g，蘆根15 g，炒苦杏仁10 g，薄荷10 g(后下)，甘草6 g，白茅根20 g，魚腥草15 g，炒黃芩10 g，瓜蔞30 g，蜜紫菀12 g，蜜款冬花15 g，石膏15 g(先煎30 min)，玄參12 g，蟬蛻7 g，蒲公英20 g，5劑。每天1劑，水煎300 ml，分早晚2次，口服。存在問(wèn)題：中醫(yī)證型與用藥不符。點(diǎn)評(píng)分析：該方由《桑菊飲》加魚腥草、炒黃芩等藥組成，而《桑菊飲》屬風(fēng)熱犯肺或肝經(jīng)風(fēng)熱證。該方證型為風(fēng)寒犯肺證，辨證不準(zhǔn)確，屬中醫(yī)證型與用藥不符。(2)案例3，男，12歲，2019年7月15日因近視于眼科就診，西醫(yī)診斷：屈光不正。中醫(yī)診斷及證型：眼科其他病(近視病)(心陽(yáng)不足證)。處方：魚腥草滴眼液：8 ml×2瓶/盒，1.00盒。用法：每次8 ml，滴雙眼，每天3次。存在問(wèn)題：中醫(yī)證型與用藥不符。點(diǎn)評(píng)分析：魚腥草滴眼液用于風(fēng)熱疫毒上攻所致的暴風(fēng)客熱、天行赤眼、天行赤眼暴翳，癥見(jiàn)兩眼刺痛、目癢、流淚，屬風(fēng)熱證。

2.3.3 特殊煎法不明確、單味藥超劑量：案例4，女，18歲，2020年4月17日因鼻癢、打噴嚏、流清涕就診。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性鼻炎伴哮喘。中醫(yī)診斷及證型：鼻鼽病(風(fēng)寒襲表證)。處方：細(xì)辛6 g，桂枝15 g，烏梅20 g，銀柴胡12 g，甘草9 g，炒僵蠶9 g，升麻6 g，麻黃6 g，醋五味子12 g，白芷20 g，辛夷20 g，桔梗9 g，防風(fēng)9 g，麩炒白術(shù)12 g，黃芪12 g，紫蘇葉9 g，干姜9 g，清半夏15 g，3劑。每天1劑，水煎300 ml，分早晚兩次，口服。存在問(wèn)題：特殊煎煮法未標(biāo)注，單味藥超劑量。點(diǎn)評(píng)分析：辛夷表面密生絨毛，在沸水中可脫落，一旦入口可引起咳嗽等對(duì)咽喉的不利影響，根據(jù)《中國(guó)藥典》的要求必須包煎，該方中對(duì)其特殊煎煮法未標(biāo)注；根據(jù)《中國(guó)藥典》的要求，半夏所有炮制品的用量均為3～9 g，該處方用量為15 g，超出規(guī)定用量范圍，醫(yī)師應(yīng)簽字而未簽字。

2.3.4 重復(fù)用藥：案例5，男，7歲，2019年7月10日因感冒于兒科就診。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷及證型：小兒感冒病(風(fēng)熱證)。處方：小兒熱速清口服液：10 ml×6支/盒，2.00盒。用法：每次10 ml，口服，每天3次。連花清瘟膠囊：0.35 g×24粒/盒，1.00盒。用法：每次0.7 g，口服，每天3次。連花清瘟顆粒：6 g×10袋/盒，1.00盒。用法：每次6 g，口服，每天3次。存在問(wèn)題：重復(fù)用藥、中醫(yī)證型與用藥不符。點(diǎn)評(píng)分析：蓮花清瘟顆粒與連花清瘟膠囊只劑型、規(guī)格不同，功效、組成完全相同。二者同用屬重復(fù)用藥。此外，連花清瘟顆粒/膠囊屬熱毒襲肺證，該方對(duì)其辨證亦不準(zhǔn)確。

3 討 論

近年來(lái)，中藥被越來(lái)越多的患者認(rèn)可，其在臨床中的應(yīng)用日益廣泛。但中藥的不良反應(yīng)報(bào)道也越來(lái)越多[7-9]，隨著現(xiàn)代技術(shù)的介入，對(duì)中藥化學(xué)成分的研究逐漸明確，對(duì)某些中藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)有較明確的解釋，這為中藥處方點(diǎn)評(píng)提供有效的理論依據(jù)。中藥處方點(diǎn)評(píng)工作是促進(jìn)中藥處方規(guī)范性的重要手段[10-11]，進(jìn)行有效的中藥處方點(diǎn)評(píng)可提高處方的規(guī)范性及合理性，保證患者的用藥安全，減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生[12-13]。

我院自開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作以來(lái)，不合理處方率明顯下降，中藥飲片處方不合格率由2017年的26.00%下降至2019年的9.17%。中成藥處方不合格率由2019年7月的30.00%下降至2020年4月的15.00%。但仍存在不少問(wèn)題，其中用法用量不明確、特殊煎煮法不明確或標(biāo)注錯(cuò)誤、中醫(yī)證型與用藥不符占比相對(duì)較高。究其原因：(1)臨床醫(yī)師對(duì)安全用藥的責(zé)任意識(shí)不夠，開(kāi)具處方后，對(duì)處方書寫是否完整規(guī)范等問(wèn)題未進(jìn)行再次審核。(2)部分處方由西醫(yī)醫(yī)師開(kāi)具，醫(yī)師對(duì)中藥學(xué)及中醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)掌握不夠，不能準(zhǔn)確辨證中醫(yī)證型，對(duì)中藥飲片的特殊煎煮法掌握不全面，對(duì)部分藥材的性狀特征及入藥部位不了解，只按字面意思理解，比如天花粉為葫蘆科植物栝樓或雙邊栝樓的干燥根。而有些醫(yī)師誤認(rèn)為天花粉為粉末狀藥材，開(kāi)具處方時(shí)對(duì)其標(biāo)注包煎。(3)部分中醫(yī)師對(duì)中藥炮制理論的掌握不夠扎實(shí)，比如生大黃需后下，而其炮炙品酒大黃則不需后下，但部分醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)對(duì)大黃及其炮炙品酒大黃均標(biāo)注后下。這些問(wèn)題均需在日后臨床工作中特別注意。

綜上所述，通過(guò)每月進(jìn)行門診中藥處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果向臨床科室公布，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師績(jī)效考核，限制西醫(yī)醫(yī)師開(kāi)具中藥處方等干預(yù)措施，使我院門診中藥處方的合理率明顯提高，從而在保證患者用藥安全、減少醫(yī)療隱患、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面獲得顯著成效。